診斷學(xué)第一篇常見(jiàn)癥狀

關(guān)于診斷學(xué)第一篇常見(jiàn)癥狀課件第一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。第二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)發(fā)熱(Fever)第三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。第四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃，下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。第五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱第六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等第七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等第八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日2.非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。第九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上第十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。第十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）高熱期：產(chǎn)熱=

散熱

體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。第十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日2、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃

常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。第十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。第二十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第二十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第二十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)第二十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。第二十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。第二十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴隨癥狀第二十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。六、伴隨癥狀第二十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日七、問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。第二十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問(wèn)診要點(diǎn)第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)咳嗽與咳痰第三十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽保護(hù)性反射動(dòng)作病理現(xiàn)象

第三十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽發(fā)生機(jī)制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽第三十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤(rùn)炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)第三十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原因。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸等。

3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心衰；肺栓塞。

4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。第三十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量極少，見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。第三十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。第三十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。

咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。

金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。

咳嗽聲音低微或無(wú)聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。第三十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、膿性、

血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少

支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)

痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量

膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染

鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲(chóng)病)。

粉紅色泡沫痰：肺水腫日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌第三十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀

發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。

大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。咯血：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。第四十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

問(wèn)診要點(diǎn)

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀第四十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第五節(jié)

咯血

(hemoptysis)

第四十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

咯血定義

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別第四十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日病因

支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第四十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰第四十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長(zhǎng)期吸煙史：警惕支氣管肺癌第四十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d第四十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死第四十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)診要點(diǎn)

明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。

第五十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第十二節(jié)嘔血與便血嘔血：是指屈氏韌帶以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液經(jīng)口腔嘔出。

便血：是指消化道出血，血液自肛門排出。

第五十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日二、病因

A、嘔血1、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰2、全身性疾?。貉翰　魅静?、膠原病、肝臟病、

B、便血1、上消化道疾病2、下消化道疾?。盒∧c、結(jié)腸、直腸肛管3、全身性疾病：血液病、肝臟病、維生素缺乏等第五十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日嘔血的三大原因（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血;

（3）急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)1、嘔血（1）嘔血與黑便與出血的速度、量、部位有關(guān)嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（2）失血表現(xiàn)

10%-20%有頭暈、無(wú)生命體征變化

20%以上有出冷汗、心慌、脈搏增快

30%以上有休克第五十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日2、便血柏油便：當(dāng)上消化道出血，出血在50~70毫升，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見(jiàn)于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。暗紅色或鮮紅色血便：多為消化道出血并血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅隱血便：出血量每日在5—10毫升以內(nèi)，肉眼見(jiàn)便色無(wú)改變，需用隱血實(shí)驗(yàn)才能確定。第五十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日3．便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱見(jiàn)于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重可見(jiàn)于痢疾、直腸癌等。（3）便血伴腹部腫塊應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。第五十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日（Dyspnea）第八節(jié)呼吸困難第五十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義第五十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日一、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

病因第五十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病第六十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素第六十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒

2、各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。

3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人摹⒅卸镜诹?yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制第六十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征；見(jiàn)于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。

肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見(jiàn)于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見(jiàn)于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。第六十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血?dú)怏w彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

第六十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日1.有引起左心衰的基礎(chǔ)病因2.混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）3.兩肺底部或全肺濕羅音4.應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)。左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)第六十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

第六十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動(dòng)脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)第七十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限肺交換面積減少

右心衰竭呼吸困難(體循環(huán)淤血)

常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等

機(jī)制:第七十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病:尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒性大呼吸第七十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸深慢（比奧式，雙吸氣…）深淺節(jié)律異常常見(jiàn)于：重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤等.精神心理因素呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣過(guò)度通氣呼堿，手足搐搦

神經(jīng)精神性呼吸困難第七十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日

機(jī)制：

貧血RBC攜O2量↓，血氧含量↓呼吸淺、大出血、休克缺氧、BP↓刺激呼中樞呼吸↑常見(jiàn)于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血液病第七十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2.伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4.伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰

5.伴意識(shí)障礙：全身或代謝性疾病伴隨癥狀第七十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第十七節(jié)黃疸

jaundice第七十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日定義血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。第七十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日膽紅素的代謝膽紅素的來(lái)源膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)第七十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日膽紅素的來(lái)源衰老的紅細(xì)胞—主要來(lái)源（占80-85%），每天生成膽紅素4275mol/L旁路膽紅素（15-20%）171-513mol/L/日骨髓幼稚紅細(xì)胞肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第八十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日血清膽紅素正常值總膽紅素(TB)

mol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合膽紅素（CB）

0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非結(jié)合膽紅素（UCB）

mol/L(0.1-0.8mg/dl)第八十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日黃疸分類按病因?qū)W分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類：以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸混合性黃疸第八十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日溶血性黃疸病因:凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血第八十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理能力。第八十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第八十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏第八十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常；

尿膽原增加，尿膽紅素(-)，尿血紅蛋白(+)糞膽素增加骨髓紅系增生活躍;外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)血清鐵、含鐵血黃素增加第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日肝細(xì)胞性黃疸病因:能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。?/p>

病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病第八十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制:肝細(xì)胞的損傷使它對(duì)膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第九十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向第九十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB升高，UCB與CB均升高尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正常或減少或缺如不同程度的肝功能損害第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日膽汁淤積性黃疸病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲(chóng)病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲(chóng)等阻塞所致第九十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成第九十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日第九十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色心動(dòng)過(guò)緩皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深第九十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB升高，以CB升高為主尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性尿膽原及糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高第九十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月28日三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別

溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB

增加增加增加CB-增加明顯增加CB/TB<15-20%>30-40%>50-60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失肝功能正常損傷可損傷第九十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)，2022年，8月2