慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范

慢性便秘進(jìn)展及

診治規(guī)范

羅金燕200804隨意相腹部/直腸的收縮反射

-內(nèi)括約肌舒張自主運(yùn)動(dòng)

-外括約肌舒張

流行病學(xué)調(diào)查

主要疾病人群患病率

FGIDs

人群患病率％報(bào)告地區(qū)

FD

19.8～36.8北京、廣東

GERD

3.8～16.98上海、北京、西安

RE

2.21～1.92西安

CC

3.0～11.6西安、武漢、淅江

IBS

5.7～26.7北京、廣東、上海、武漢

參考文獻(xiàn)：李曉波等中華消華雜志2005王星等中華消化雜志2004

胡品津等中華消化雜志200３潘國(guó)宗等中華消化雜志1999

王進(jìn)海等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001

便秘流行病學(xué)特點(diǎn)1.人群總患病率9.18%

男性7.28%女性11.04%2.便秘與年齡,性別,飲水量,進(jìn)食主食量及含纖維素蔬菜量有關(guān)3.憂(yōu)郁、焦慮、精神心理因素有關(guān)4.便秘患者65％結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常5.根據(jù)傳輸指數(shù)異常傳輸者分三型：結(jié)腸慢通過(guò)型45.5%

出口梗阻型36.4%

混合型18.1%慢性便秘分類(lèi)解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤器質(zhì)性（繼發(fā)性）動(dòng)力障礙性疾病〔神經(jīng)源（曼谷新分類(lèi)）

便秘主導(dǎo)型IBS(C-IBS)

慢性功能性便秘（CFC）功能性腸病（RomeIII)功能性便秘是常見(jiàn)的慢性便秘病因

-210例病因構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%郭曉峰等，胃腸病學(xué)2003羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘

(CC)至少包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上（>25%的排便）排便費(fèi)力糞便呈團(tuán)塊/硬結(jié)排便不盡感肛門(mén)直腸有梗阻或堵塞感要用手法協(xié)助排便每周排便少于3次未使用瀉藥則極少出現(xiàn)稀便不符合IBS的標(biāo)準(zhǔn)*在診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)6個(gè)月，且最近3個(gè)月的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480BristolStoolFormScale1-7危險(xiǎn)因素疾病

FD

吸煙嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染

GERD

肥胖吸煙飲酒裂孔疝精神心理腸炎高脂肪餐

CC

飲食習(xí)慣職業(yè)藥物

高脂肪餐肥胖

病因?qū)W

老年人：食量體力活動(dòng)↓腸分泌↓腸管低張、排便反射↓生活習(xí)慣——纖維素效應(yīng)(30g/d)

精神、心理因素代謝因素：乙狀結(jié)腸粘膜，肌層總吲哚

(5-羥色胺,5-羥基乙酸)↑在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率RR(未給出95%置信區(qū)間)所有一級(jí)親屬母親姐妹女兒n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相關(guān)危險(xiǎn)性最高；母親及姐妹中相關(guān)危險(xiǎn)性也增高；老年人群中，CC的累積發(fā)生率：50歲以?xún)?nèi)9.5%；50-70歲12.1%；70歲以上14.4%。012345673.83.33.46.5Commans

etal,Gastroenterology2005;128(Supal2):AbstractS1857Choungetal,DDW2006;AbstractT1253為什么便秘更常見(jiàn)于女性？*********0510152025結(jié)腸肌細(xì)胞的縮短（%）***p=0.001vs

對(duì)照CCK=膽囊收縮素GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸鹽)ACh=乙酰膽堿DAG=甘油二酯慢傳輸型慢性便秘患者可能是由于負(fù)性下調(diào)收縮蛋白及抑制性G蛋白上調(diào)所致，也可能由于孕酮受體過(guò)量表達(dá)所致。Xiaoetal,Gastroenterology2005,128:662KCICCKAChGTPγSDAG正常對(duì)照(n=5)結(jié)腸性便秘(n=6)

神經(jīng)病變：神經(jīng)元性腸道發(fā)育不全；胃腸神經(jīng)肽異常：VIP↓SP↓等

NO、NOS：

NOS(腸肌神經(jīng)叢)↑NO↑→胃腸運(yùn)動(dòng)抑制性介質(zhì)自主神經(jīng)病變：

結(jié)腸膽堿能神經(jīng)分布異常系統(tǒng)性原因

藥物內(nèi)分泌、代謝、IBS

系統(tǒng)性硬化，結(jié)締組織病神經(jīng)因素神經(jīng)源性周?chē)裕合忍煨跃藿Y(jié)腸

Chaga’s病中樞性：帕金森氏病，腫瘤

肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常直腸前突→肛、直角變小直腸脫垂盆底肌失協(xié)調(diào)——出口梗阻性便秘肛、直、括約肌反射異?？蓪?dǎo)致便秘的藥物止痛藥----阿片類(lèi)抗膽堿能藥物/-抗痙攣藥物

-抗抑郁藥物

-抗帕金森氏病藥物

-抗組胺藥物金屬類(lèi)(陽(yáng)離子)-鋁抗酸劑/鈣劑/鐵劑其他

-抗高血壓藥物:鈣離子拮抗劑

-利尿劑

-抗驚厥藥物慢性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變?cè)囼?yàn)對(duì)照組（25人）便秘患者（57人）嚴(yán)重慢性便秘患者治療后（12人）抗體滴定大腸桿菌12107金黃色葡萄球菌1879變形桿菌916綠膿桿菌821雙歧桿菌108-9≤10765%無(wú)53%≤10733%無(wú)33%酸乳桿菌106-7≤10559%

無(wú)29%≤10542%無(wú)42%*p<0.05vscontrols便中菌群正?；推渌麉?shù)恢復(fù)正常可以使便秘緩解；提示以上改變繼發(fā)于便秘。Khalifetal,DigLiv

Dis2005;37:838便秘患者的心理學(xué)異常：是否與潛在的病理生理學(xué)異常相關(guān)？癥狀得分(均值±SEM)精神病質(zhì)抑郁焦慮敵意偏執(zhí)**0.00.20.40.60.81.01.2對(duì)照協(xié)同失調(diào)蠕動(dòng)減慢Raoetal,Gastroenterology2005,128(Suppl,2):A123病理生理的新進(jìn)展SERT多態(tài)性5-羥色胺的釋放和再攝取IBS-C和IBS-D的重疊IBS-C和CC的重疊IBS-CCCIBS-C和CC基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能重疊；IBS-C定義為出現(xiàn)臨床重要、便秘相關(guān)的腹部不適；是否存在共同的病理生理基礎(chǔ)？-

腹部不適+Brantetall,AmJGastroenterol2005;100(Suppl,1):S5為什么癥狀間有重疊？ANS改變？心率差異研究提示IBS-D患者的副交感神經(jīng)緊張性增加15羥色胺異常？IBS-C和IBS-D患者間5-羥色胺的血漿濃度存在差異2免疫功能異常和微生物的作用？嬰兒雙岐桿菌改變細(xì)胞因子狀況3應(yīng)激？IBS患者的下丘腦-垂體-腸道軸過(guò)度激活41Heitkemperetal,DigDisSci2001;46:12762Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:343O'Mahonyetal,Gastroenterology2006;128:5414Dinanetal,Gastroenterology2006;130:3045-羥色胺信號(hào)途徑缺陷可能在胃腸動(dòng)力性疾病中有一定作用臨床癥狀和疾病IBS-CCC5-羥色胺信號(hào)途徑改變粘膜5-羥色胺含量缺乏腸嗜鉻細(xì)胞(EC)數(shù)量減少5-羥色胺再攝取運(yùn)載體（SERT）濃度改變胃腸生理改變動(dòng)力改變敏感性改變分泌功能改變Goatesetal,Gastroenterology2004;126:1657Crowelletal,Curr

Opin

InvestigDrug2004;5:55Baigetal,ColorectalDis2002;4:348SERT=5-羥色胺再攝取運(yùn)載體，一種促進(jìn)5-羥色胺再攝取入細(xì)胞的受體蛋白。診斷方法排除已知引起便秘的原因經(jīng)驗(yàn)性治療結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間測(cè)定肛門(mén)、直腸測(cè)壓或肛門(mén)肌電圖慢性便秘的特殊檢查胃腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸測(cè)壓肛門(mén)直腸測(cè)壓氣囊排出試驗(yàn)排糞造影會(huì)陰神經(jīng)潛伏期檢查肌電圖超聲內(nèi)鏡EndoanalMRI腸動(dòng)力和轉(zhuǎn)運(yùn)的研究方法腸動(dòng)力——腸道活動(dòng)、平滑肌的收縮轉(zhuǎn)運(yùn)——腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)腸道動(dòng)力研究方法平滑肌肌電：腔內(nèi)吸附電極針狀電極腸腔內(nèi)壓力：

氣囊式測(cè)壓法RaoetalGastroenterology199872h:0%,85%abovesigmoid

正常者48-72h：大部排出STCRLNerveConduction神經(jīng)傳導(dǎo)

PudendalNerve陰部神經(jīng)動(dòng)作定位潛伏期Typ.Lat.2.5ms(nl<5ms)Amp.1mV刺激記錄StMark

’s陰部電極Responsesareinvertedbyrotationoftheelectrode!StimulationRightSide:at8o’clockLeftSide:at4o’clock

圖正常排糞造影，受試者克制便意，恥骨直腸肌強(qiáng)力收縮，結(jié)果肛門(mén)直腸角靜息狀態(tài)下小圖排糞造影左：近端直腸環(huán)狀套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂

應(yīng)用MRI三維成像技術(shù)獲取盆底動(dòng)態(tài)圖像，觀察盆底、肛門(mén)、直腸功能盆底MR

結(jié)腸動(dòng)力檢查及其意義

結(jié)腸鋇灌造影

形態(tài)與功能

全胃腸傳輸試驗(yàn)明確便秘類(lèi)型：慢傳輸結(jié)腸測(cè)壓診斷假性腸梗阻或腸運(yùn)動(dòng)紊亂類(lèi)型（腸切除前必需）肛門(mén)、直腸測(cè)壓及明確括約肌功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影直腸肛門(mén)形態(tài)學(xué)直腸、肛門(mén)腔內(nèi)超聲形態(tài)與功能結(jié)合直腸閃爍顯像動(dòng)力排空評(píng)估肌電圖（EMG）肌源性疾病，盆底肌痙攣綜合征陰部神經(jīng)潛伏期神經(jīng)病變，對(duì)慢性便秘，直腸手術(shù)前必備慢性便秘診治流程

-原則充分從病史和查體獲得資料根據(jù)病情、程度、病因分層分流診治考慮費(fèi)效比

三級(jí)診治分流第一級(jí)經(jīng)驗(yàn)治療或檢查后治療第二級(jí)確定便秘類(lèi)型和合理治療第三級(jí)重度便秘的定位和定性診治慢性便秘的嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀嚴(yán)重、持續(xù)嚴(yán)重影響生活不能停藥或治療無(wú)效間于兩者癥狀較輕不影響生活一般處理有效，無(wú)需或少用藥重輕中難治性便秘：重度OOC、結(jié)腸無(wú)力及重度C-IBS

治療

目的：◆減輕癥狀

◆繼發(fā)性便秘治療原發(fā)病

◆改變生活，飲食方式，建立正常

排便規(guī)律◆告誡患者某些非處方藥和精神緊張的危害

便秘的治療原則STC

增強(qiáng)刺激促動(dòng)力劑OOC（Dyssynergicdefecation）糾正盆底肌的異常活動(dòng)調(diào)整感覺(jué)功能慢性便秘的藥物治療膨松劑

歐車(chē)前

麥麩

甲基纖維素滲透藥PEG4000

乳果糖山梨醇鹽類(lèi)瀉藥

如鎂鹽

刺激性瀉藥

番瀉葉鼠李酚酞蓖麻油促動(dòng)力劑西沙必利普卡必利

動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)劑替加塞羅潤(rùn)滑劑

液狀石蠟

麻仁潤(rùn)腸丸局部治療開(kāi)塞露灌腸太寧中藥治療辯證施治微生態(tài)制劑培菲康等藥物種類(lèi)藥物名稱(chēng)最大推薦劑量體積性輕瀉劑歐車(chē)前20g甲基纖維素20g聚卡波非20g容積性瀉藥氫氧化鎂15-30mlqd-bid檸檬酸鎂150-300ml磷酸鈉10-25ml/100ml水不吸收的糖類(lèi)乳果糖15-30mlqd-bid山梨醇15-30mlqd-bid甘露醇15-30mlqd-bid聚乙二醇17-36gqd-bid刺激性瀉劑美鼠李皮325mgqd番瀉葉187mgqd蓖麻子油15-30mlqd二苯基甲烷15-15mgqn多庫(kù)酯鈉100mgbid液狀石蠟15-15mgqnRomeⅢ

中用于慢性便秘治療的瀉藥薈萃分析結(jié)果PEG：證據(jù)Ⅰ級(jí)，推薦意見(jiàn)A級(jí)。乳果糖：證據(jù)Ⅱ級(jí)， 推薦意見(jiàn)B級(jí)。山梨醇：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。刺激性瀉劑：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。

甲基纖維素：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。

麥麩： 證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。歐車(chē)前： 證據(jù)Ⅱ級(jí)， 推薦意見(jiàn)B級(jí)。聚卡波非鈣：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。秋水仙素：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。米索前列醇：證據(jù)Ⅲ級(jí)， 推薦意見(jiàn)C級(jí)。替加色羅：證據(jù)Ⅰ級(jí)， 推薦意見(jiàn)A級(jí)。RamkumarD,RaoS.C.:AmJGastroenterol2005;100(4):936-971

各類(lèi)瀉劑作用機(jī)制及注意事項(xiàng)

高滲性瀉劑硫酸鹽、磷酸鹽難吸收增加糞便水含量，軟化糞便

缺點(diǎn)：

離子被吸收影響導(dǎo)瀉作用

長(zhǎng)期使用降低療效鈉鹽被吸收充血性心哀副產(chǎn)物CO2.H2O腹脹（可分解）乳果糖、山犁醇療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低

分泌作用剌激動(dòng)力剌激性瀉劑1.來(lái)源于植物的蒽醌類(lèi)衍生物（大黃、番瀉葉等）2.比沙可啶（雙醋可啶）3.多庫(kù)脂鈉分泌作用●水、電解質(zhì)紊亂（低鉀）●剌激性的結(jié)腸損害便秘使用刺激性瀉劑低血鉀腸蠕動(dòng)減慢腸道鉀丟失醛固酮分泌=KCL丟失水鈉潴留腎臟氯化鉀丟失刺激性瀉劑導(dǎo)致的惡性循環(huán)水鈉丟失容積性瀉劑

不被吸收有機(jī)聚合體，不能在

小腸吸收，與水形成凝膠狀態(tài)，腸

腔內(nèi)容物體積增加

缺點(diǎn)：加劇腹脹對(duì)腸無(wú)力，出口梗阻便秘?zé)o效輕瀉劑—瀉藥作用類(lèi)型和潛伏期成形軟便(1~3日)容積形成劑甲基纖維素歐車(chē)前前親水膠體多庫(kù)酯鹽乳果糖PEG4000半液狀軟便(6~12小時(shí))鹽類(lèi)瀉劑(小劑量)鎂乳硫酸鎂刺激性瀉藥酚酞吡沙可啶美鼠李皮大黃(小劑量)番瀉葉(小劑量)PEG4000水樣糞便(2~6小時(shí))鹽類(lèi)瀉劑(大劑量)硫酸鎂蓖麻油番瀉葉(大劑量)按DrugEvaluatinos

改編促動(dòng)力劑治療便秘Lubiprostone

的作用機(jī)制一種胃腸靶向的2型氯離子通道激動(dòng)劑通過(guò)促進(jìn)Cl–分泌，從而增加腸液分泌具體機(jī)制不清McKeage:Drugs.2006,66(6):873-879RomeⅢ

中的常用益生菌

ProbioticAgentsLactobacillusspeciesLacidophilusLbulgaricusLcasei

(rhamnosus)LjohnsonnLlactisLplantarumLreuteri

Bifidobacterium

speciesBadolescentisBbifidumBbreveBinfantisBlactisBlongumOtherspeciesBacilluscereusEnterococcus

faecalisEcoliNissle1917SboulardiiScerevisiaeSthermophilus三、生物反饋：排便機(jī)能訓(xùn)練氣囊生物反饋法