縱向看降糖藥物的臨床應(yīng)用

縱向看降糖藥物的臨床應(yīng)用

一、降糖藥物總覽二、縱向看降糖藥物臨床應(yīng)用三、降糖藥物調(diào)整原則內(nèi)容提要分類代表藥物適應(yīng)癥代謝途徑主要不良反應(yīng)降糖能力降低HbA1c（%）胰島素促泌劑

—磺脲類

—格列奈類胰島功能尚存的2型糖尿病患者肝臟、腎臟肝臟、腎臟低血糖1.0%—2.0%雙胍類二甲雙胍超重或肥胖的2型糖尿病患者腎臟消化道癥狀1.0%—2.0%噻唑烷二酮類羅格列酮有胰島素抵抗的2型糖尿病患者肝臟體重增加和水腫1.0%—1.5%α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖餐后血糖高患者原型胃腸道反應(yīng)0.5%－0.8%1.口服降糖藥物種類格列--瑞格列奈2.不同胰島素的時(shí)間作用曲線4血漿胰島素濃度速效胰島素類似物常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）甘精胰島素地特胰島素一、降糖藥物總覽二、縱向看降糖藥物臨床應(yīng)用三、降糖藥物調(diào)整原則內(nèi)容提要血糖控制水平分層

1.按年齡分層：＜60歲---空腹＜6，餐后＜8

60-70歲---空腹＜7，餐后＜9

70-80歲---空腹＜8，餐后＜10

80-90歲---空腹8-10，餐后＜13.9

＞90歲-----------？？？

2.按病情分層：無基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病1.合并心腦血管疾病①降糖力度：稍高勿低②降糖藥物選擇：⑴急性期：胰島素⑵恢復(fù)期：二甲雙胍噻唑烷二酮

降糖藥研究心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍UKPDS增加機(jī)體缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)吡格列酮PROactive次要終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低羅格列酮DREAMNS羅格列酮ADOPTNS羅格列酮薈萃分析增加心血管風(fēng)險(xiǎn)胰島素DIGAMI1改善心?；颊哳A(yù)后胰島素DIGAMI2NS甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風(fēng)險(xiǎn)各種降糖藥與心血管受益2.糖尿病合并腎病①降糖力度：⑴：低血糖⑵：尿糖②降糖藥物選擇：適應(yīng)征、禁忌征：切勿蓄積；切勿傷腎

降糖藥物作用時(shí)間（切勿蓄積）腎功能損傷對口服降糖藥物的選擇性（切勿傷腎）2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識(shí).中國糖尿病雜志.2013.21(10):865-870二甲雙胍3.糖尿病合并肝功損傷①口服降糖藥物停用時(shí)機(jī)：2倍？2.5倍？3倍？②降糖藥物選擇：

（1）胰島素促泌劑優(yōu)先選擇半衰期短的磺脲類，例如格列吡嗪等。已出現(xiàn)肝性腦病、腹水或凝血障礙的肝硬化失代償期患者，其代償?shù)脱堑哪芰档停藭r(shí)應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)視下改用胰島素治療。目前尚無有關(guān)瑞格列奈和那格列奈肝毒性的研究報(bào)道，肝硬化患者那格列奈的代謝和耐受性與對照組沒有明顯差異。（2）雙胍類二甲雙胍在進(jìn)展性肝病和酗酒者禁用，因其可增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，使用二甲雙胍對2型糖尿病合并脂肪肝無肝功異?；颊哂幸?，且無致肝毒性的報(bào)道。（3）噻唑烷二酮(TZDs)TZDs適用于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者。如果有肝病活動(dòng)的證據(jù)或血漿ALT水平超過正常值上限的2.5倍，則不應(yīng)用該類藥物。也有學(xué)者認(rèn)為，只要ALT水平升高，不論是否超過正常值上限的2.5倍，都不宜使用，而應(yīng)換用胰島素。（4）α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑可安全、有效地用于肝病合并糖尿病的患者。4.激素相關(guān)性高血糖（常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能）

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藥物等效劑量

糖皮質(zhì)激素作用

抗炎效價(jià)鈉潴留作用

生物學(xué)半衰期（小時(shí)）

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低效

可的松25mg

0.8

2

8～12

8～36

氫化可的松20mg

1

1.0

>2

8～12

中效

強(qiáng)的松5mg

4

3.5

1

12～26

強(qiáng)的松龍5mg

4

4.0

1

12～36

甲基強(qiáng)的松龍4mg

5

5.0

0

12～36

去炎松4mg

5

5.0

0

12～36

高效

倍他米松0.6mg

25

30.0

0

36～54

地塞米松0.75mg

25

30.0

0

36～54

—————————————————————————————————————上午7時(shí)服用強(qiáng)的松10mg中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高胰島素胰島素以午餐、晚餐需用量多，午＞晚＞早，睡前少用或不用5.糖尿病合并貧血禁忌：二甲雙胍可抑制回腸遠(yuǎn)端對維生素B12的吸收，加重大細(xì)胞性貧血

6.妊娠糖尿病--診斷①血糖控制水平：②降糖藥物選擇：胰島素

6.妊娠糖尿病--控制目標(biāo)6.妊娠糖尿病--治療起始時(shí)間6.妊娠糖尿病--治療藥物6.妊娠糖尿病--治療藥物7.圍手術(shù)期--糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；擇期手術(shù)一般空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L為宜空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)；眼部手術(shù)較嚴(yán)格，宜5.8-6.7mmol/L；妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下；急診手術(shù)宜控制在13.9mmol/L以下；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。中國2型糖尿病防治指南（2013年版）7.圍手術(shù)期--擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前口服藥治療者：

1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給長效磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長效口服藥（如達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。

2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339

中國2型糖尿病防治指南（2013年版）7.圍手術(shù)期--擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前胰島素治療者：*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國2型糖尿病防治指南（2013年版）一、降糖藥物總覽二、縱向看降糖藥物臨床應(yīng)用三、降糖藥物調(diào)整原則內(nèi)容提要1.由口服藥物改為胰島素時(shí)機(jī)①磺脲類藥物失效：原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效②合并急性、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：③合并應(yīng)激狀態(tài)④妊娠

2.由胰島素改為口服藥物時(shí)機(jī)①空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)②全天胰島素總量小于30u③空腹C肽＞0.4mmol/L，糖負(fù)荷后C肽＞0.8-1.0mmol/L

3.胰島素方案內(nèi)部調(diào)整原則①由預(yù)混胰島素調(diào)整為強(qiáng)化治療②由強(qiáng)化治療調(diào)整為預(yù)混胰島素③由強(qiáng)化治療調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥物④由預(yù)混胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥物

代謝狀態(tài)降糖藥餐后高血糖α糖苷酶抑制劑、短效磺脲類、格列奈類、短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物空腹高血糖雙胍類、長效磺脲類、格列奈類、長效胰島素