院前急救腦出血的處理

關于院前急救腦出血的處理第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日定義、流行病學及危害腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指小動脈小靜脈破裂等原因引起的腦實質出血。歐美國家ICH約占卒中的10%～17%，亞洲人群發(fā)病率遠高于歐美國家，中國的發(fā)病比例高達18.

47%。

ICH起病30d內(nèi)的死亡率高達40%～50%，6個月的致殘率高達80%，死亡率和致殘率與腦出血的部位和出血量相關。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓是所有自發(fā)性腦出血最重要且可預防的危險因素，占ICH病因的75%。高血壓增加ICH的危險，尤其是55歲以上未服用降壓藥者或吸煙者。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日高血壓腦出血的發(fā)病機制高血壓引起腦部小動脈壁上的微動脈瘤形成，當血壓驟升導致微小動脈瘤破裂出血；高血壓引起腦小動脈痙攣，導致遠端腦組織缺氧、壞死、點狀出血和腦水腫，繼而大片出血；高血壓引起小動脈壁玻璃樣變、纖維樣壞死或透明性變而變薄形成小動脈瘤或夾層動脈瘤；由于腦內(nèi)動脈壁的薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織均少，且無外彈力層，這也是腦出血明顯多于內(nèi)臟出血的原因；大腦中動脈與其發(fā)出的深穿支（如豆紋動脈）呈直角，因壓力的變化造成該分支動脈破裂出血。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日豆紋動脈第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管淀粉樣變（CAA）是指嗜剛果紅的淀粉樣β蛋白沉積在腦皮質和軟腦膜血管壁內(nèi)，長期以來被認為是無高血壓或凝血障礙老年人ICH的病理基礎。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日低膽固醇血癥大量研究證實血清膽固醇小于4.1mmol/L時，ICH發(fā)病率高，死亡率高，特別是伴有高血壓、遺傳因素如編碼ɑ亞基Ⅷ因子的變異者更是如此。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管結構病變動脈瘤破裂引起10%ICH。血管畸形可引起4~5%的ICH，是引起年輕患者ICH的常見原因。海綿狀血管瘤、煙霧病、靜脈竇血栓、硬腦膜動靜脈瘺、腫瘤是引起小部分ICH的病因。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日動脈瘤第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日動脈瘤第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日動靜脈畸形第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日動靜脈畸形第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日煙霧病第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日硬腦膜動靜脈瘺第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜脈竇血栓第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日以前的缺血性中風大面積腦梗、溶栓或非溶栓可造成ICH。心肌梗死病人接受全身溶栓治療。以前腦梗死可使ICH發(fā)生率增加5~22倍。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日凝血病凝血功能障礙、使用抗凝藥物，等血液學病因占ICH8%左右。其中華法令抗凝者最多見。腎衰肝素化透析者也較常見。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日藥物濫用占0.5%在青少年或年輕人群中多見，尤其是可卡因和苯丙胺的濫用，去甲麻黃堿，升壓藥或腎上腺素能激動劑也可引起ICH，尤其是長期大量應用時。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日酗酒酗酒在西方國家很常見，可增加腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險；最近芬蘭的一個大樣本薈萃研究發(fā)現(xiàn)酗酒與ICH呈“I”型量效關系，但趨勢不明顯。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日ApoE等位基因ApoE等位基因2和4是與腦出血密切相關的基因類型。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日出血部位分布基底節(jié)：70%腦葉出血10~20%小腦出血：10%腦干出血：10%腦室出血：較少。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日基底節(jié)及丘腦出血第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦室出血及腦干出血第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日小腦及皮層出血第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日出血方式血管破裂高血壓、AVM、CAA和動脈瘤；點狀、環(huán)狀出血栓塞、血液病、感染等；瀑布或雪崩式出血附近血管因機械壓迫、扭曲而破裂;因缺血、缺氧而壞死所致。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管解剖A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1頸內(nèi)動脈的分段（正、側位觀）C5頸動脈管段；C4海綿竇段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日頸內(nèi)動脈正常DSA表現(xiàn)第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日椎動脈P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1P2P4P3P1V5V4V3V2V1V1橫突孔段;V2橫段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5顱內(nèi)段；第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日正常椎動脈DSA表現(xiàn)

（右側）第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)發(fā)病形式：多數(shù)患者動態(tài)下起病，少數(shù)患者靜態(tài)下起病。癥狀：多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體無力、感覺異常、言語不清、大小便失禁、意識不清、頸項強直等癥狀，多數(shù)患者有血壓升高，部分患者有癲癇發(fā)作。影像學檢查：首選頭顱CT。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷腦梗死：多數(shù)靜態(tài)下急性起病，少數(shù)動態(tài)下起病，局灶癥狀有偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，少數(shù)患者有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，頭部CT或MRI有助于鑒別診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：活動狀態(tài)下急性起病，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐癥狀、腦膜刺激征明顯，可伴有意識障礙，頭部CT可明確診斷，如有疑問可行腰穿。外傷性腦內(nèi)血腫：結合外傷史，臨床表現(xiàn)及頭部CT可明確診斷。中毒性疾?。阂谎趸贾卸?、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，根據(jù)病史、體征及實驗室檢查可明確診斷。代謝性疾?。旱脱?、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥，根據(jù)病史、體征及實驗室檢查可明確診斷。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日各部位腦出血的診斷要點殼核出血1.對側肢體偏癱，優(yōu)勢半球側出血常出現(xiàn)失語；2.對側肢體感覺障礙，主要是痛溫覺障礙；3.對側偏盲；4.凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血側凝視；5.尚可出現(xiàn)失用、記憶、計算力障礙或意識障礙。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日丘腦出血1.丘腦性感覺障礙：對側半身深、淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛；2.運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢；3.丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復性語言，發(fā)音困難，復述差，朗讀正常；4.丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格異常；5.眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦干出血中腦出血1.突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂；2.一側或兩側瞳孔擴大，眼球不同軸、水平或垂直震顫、同側肢體共濟失調(diào)；3.嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦干出血腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。出血量大時患者很快出現(xiàn)意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙、多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等、出血量少時可表現(xiàn)為閉鎖綜合征。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦干出血延髓出血1.突然意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律失常繼而死亡；2.輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日小腦出血1.突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、后頭部或枕部疼痛，無偏癱；2.眼顫、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低，頸項強直；3.頭顱CT提示：小腦半球或蚓部高密度影；四腦室，腦干受壓。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦葉出血額葉出血1.前額痛、惡心、嘔吐，癲癇發(fā)作較多見；2.對側偏癱、精神障礙；3.優(yōu)勢半球側出血可造成運動性失語。頂葉出血1.偏癱較輕、而偏側感覺障礙顯著；2.對側下象限偏盲；3.優(yōu)勢半球側出血時可出現(xiàn)混合性失語。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦葉出血顳葉出血1.對側中樞性面、舌癱及上肢為主的癱瘓；2.對側上象限盲；3.優(yōu)勢半球側出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；4.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血1.對側同向性偏盲，黃斑回避，可有一過性視物黑朦和視物變形；2.多無肢體癱瘓。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦室出血突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深；雙側瞳孔可縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征：如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩等；腦脊液壓力增高呈血性；輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性體征；臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱CT可鑒別診斷。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦出血常見病因的診斷線索高血壓腦出血1.50歲以上者多見；2.高血壓病史；3.常見出血部位是：殼核、丘腦、小腦、腦橋；4.無腦血管淀粉樣變，腦外傷等病因引起出血的證據(jù)。腦血管畸形出血1.年輕人多見；2.常見出血部位是額葉；3.影像學可發(fā)現(xiàn)異常血管影像；4.DSA可確診。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦出血常見病因的診斷線索腦淀粉樣血管病1.多見于老年患者或腦出血家族史患者；2.多無高血壓病史；3.常見出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；4.常有反復腦出血的病史；5.確診需要病理組織學檢查。溶栓治療所致腦出血1.近期曾用抗凝劑治療；2.常為腦葉出血；3.多有繼續(xù)出血的傾向第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦出血常見病因的診斷線索瘤卒中1.腦出血前就有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2.出血常位于非典型腦出血常見部位；3.影像學早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日院前急救的重要性急性腦出血患者病情重變化快，搶救及時才能挽救生命，因此時間就是大腦。國際上發(fā)達國家建立了急救醫(yī)療服務體系，院前急救－急診急救－ICU救治，形成一個完整的體系。我國也逐漸形成了與國際接軌的院前救護(急救中心)－急診門診－急診住院病房－中心ICU救治一體化模式。研究發(fā)現(xiàn):有效的院前急救能夠顯著降低腦出血的死亡率并改善預后。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日院前急救的目的院前急救的首要目的是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位。其次，院前急救人員還應了解發(fā)病時間和病史，應用何種藥物及用法。最后院前急救人員還應預先通知急診科并告知其即將接診的疑似卒中患者情況，從而使急診科準備啟動急救通道和咨詢服務，該預先通知已被證實可以有效縮短從人院至CT掃描的時間。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日院前急救的意義高血壓腦出血院前急救的三個環(huán)節(jié)：現(xiàn)場急救、轉運途中救護、院內(nèi)急診救治，實際為一條高血壓腦出血患者的急診搶救鏈。使患者快速、安全地入院，繼而接受進一步治療，院前急救是重中之重，是基礎和根本。早期診斷、及時搶救、快速聯(lián)系，為搶救患者的生命爭取時間，提高搶救成功率，提高患者的生存質量。因此，正確高效的院前急救對有效挽救患者生命及提高生活質量具有重大意義。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日總體原則三個環(huán)節(jié)：現(xiàn)場急救、轉運途中救護、院內(nèi)急診救治相互聯(lián)系、緊扣，不可脫節(jié)。在院前搶救中一定要抓住主要矛盾，首先解決生死悠關的問題。其余如抗生素的應用、腦代謝藥物、水電解質平衡及止血藥物等均可放在第二步處理，這樣才能避免顧此失彼。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日建立聯(lián)系通道“１２０”指揮中心在得到急救電話呼救后，如情況允許，請家屬簡單介紹患者的癥狀、體征、既往史、等一般情況。帶齊相應裝備立即出車，同時詳細詢問現(xiàn)場地址、聯(lián)系電話等情況，以便隨時與出車人員保持動態(tài)聯(lián)系。告知家屬做好相應現(xiàn)場處理，如保持患者平臥，避免隨意搬動，昏迷患者解開衣領，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時清理口咽分泌物等。做好協(xié)助醫(yī)護人員搬運患者的準備：及時疏散周圍過多圍觀人員及阻塞車輛，保持救護通道通暢。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日注意事項囑家屬鎮(zhèn)靜不要慌亂—避免發(fā)生新的意外；不要隨意搬動—防止出血增加；不可自行送院就診—防止發(fā)生意外；不可非醫(yī)囑自行服藥—降壓藥，防止誤入氣管窒息；尤其不能按腦梗服用阿司匹林或波立維，導致出血增加或影響手術治療時機。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)場急救即刻收集的信息救護人員到達現(xiàn)場后應立即采集有關病史并進行簡要評估發(fā)病時的信息尤其重要，它關系到急診治療方法的選擇。第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日信息采集病史；發(fā)病時間或最終出現(xiàn)異常情況之前的時間；初發(fā)癥狀及癥狀變化；血管危險因素：高血壓糖尿?。咧Y、吸煙；藥物應用史：抗凝藥、抗血小板藥、減充血藥、降壓藥．興奮劑(包括促進消化的藥物)、擬交感類藥物；最近的創(chuàng)傷和手術史：尤其是頸動脈內(nèi)膜切除術．或頸動脈成術．因為ICH可能與這些操作后的高灌注相關；癡呆：淀粉樣腦血管病相關癡呆；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它擬交感類藥物、類興奮劑；抽搐：肝臟疾?。嚎赡芘c凝血異常相關；腫瘤與血液系統(tǒng)疾?。嚎赡芘c凝血異常有關。第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日保持氣道通暢保持呼吸道通暢是對有意識障礙患者的最緊迫的急救措施。包括患者平臥位，頭偏向一側，稍微抬高15~30°，解開衣領，及時以手指或吸引器清除口咽分泌物；取出活動的義齒；牙關緊閉者輔助以開口器；舌后墜者使用口咽通氣道；吸氧；氧飽和度＜85%或呼吸