風濕科常用評估工具及方法

關于風濕科常用評估工具及方法第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

風濕科常用評估工具

肌力及活動能力的評估關節(jié)活動度的評估疼痛的評估生活自理能力(barthel指數(shù)）評估Braden壓瘡危險因素評估跌倒風險評估吞咽困難評估第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日肌力的評估肌力是指肌肉做主動運動時的最大收縮力，對肌力的評定是肢體運動功能檢查的最基本的方法之一，用以評價神經(jīng)肌肉功能損害的范圍和程度。肌力評定的方法有傳統(tǒng)的手法測試、等長測試、等張測試及等速測試。臨床常用手法肌力測試。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日肌力測試方法肌力測試操作的一般程序是先將肢體放置到適當姿勢，以便當待測的肌肉收縮時，能使遠端肢體在垂直面上自下而上運動，然后令試者盡量用力收縮被測肌肉，使遠端肢體對抗自身重力做全幅度運動，如能完成，說明肌力在3級或3級以上。應用測試者的另一只手在運動關節(jié)的遠端施加阻力，根據(jù)受試者能克服的阻力的大小判定肌力為4或5級。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日肌力分級標準

根據(jù)肌力的情況，將肌力分為以下0--5級：

0級

完全癱瘓，肌力完全喪失。

1級

可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級

肢體能在床上平行移動，但不能抬起。

3級

肢體可以抬起，但不能抵抗阻力。

4級

肢體能做對抗外界阻力的運動，但肌力減弱。

5級

肌力正常。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日活動能力分度0度：完全能獨立，可自由活動。1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助，監(jiān)護和教育。3度：既需要有人幫助也需要設備和器械。4度：完全不能獨立，不能參加活動。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日關節(jié)活動度的評估關節(jié)活動度又稱關節(jié)活動范圍（ROM），是指關節(jié)活動時經(jīng)過的角度。具體而言是指關節(jié)的移動骨在靠近或遠離固定骨的運動過程中，移動骨所達到的新位置與起始位置之間的夾角。關節(jié)活動度評定是指運用一定的工具測量特定體位下關節(jié)的最大活動范圍，從而對關節(jié)的功能做出判斷。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日關節(jié)活動度

通過患者主動、隨意運動達到的關節(jié)活動范圍。

肢體被動運動達到的關節(jié)活動范圍。

主動關節(jié)活動度（AROM）被動關節(jié)活動度（PROM）關節(jié)活動度分類第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日人體主要關節(jié)活動度測量方法

四肢：肩關節(jié)——屈曲、伸展

外展、內(nèi)收

水平外展、水平內(nèi)收

內(nèi)旋、外旋

肘關節(jié)——屈曲、伸展

前臂——旋前、旋后

腕關節(jié)——掌屈、背伸

橈偏、尺偏

拇指——掌指關節(jié)屈曲

指骨間關節(jié)屈曲

手指——掌指關節(jié)屈曲

近端指骨間關節(jié)屈曲

遠端指骨間關節(jié)屈曲第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日人體主要關節(jié)活動度測量方法脊柱：頸——屈曲、伸展

側屈

旋轉

軀干——屈曲、伸展

側屈

旋轉第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日肩關節(jié)第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日肘關節(jié)、腕關節(jié)第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日髖關節(jié)第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日頸、軀干第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日正常關節(jié)活動度第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日結果分析1.主動關節(jié)活動度、被動關節(jié)活動度均減小。各種關節(jié)本身的疾病和關節(jié)周圍的軟組織粘連、肌肉痙攣、皮膚瘢痕攣縮、骨折等。

2.主動關節(jié)活動度減少、被動關節(jié)活動度正常。周圍神經(jīng)和肌肉損傷導致的主動肌肌力下降，以及損傷所致肌腱斷裂等。

3.關節(jié)活動度增大。周圍神經(jīng)病損所致的肌肉弛緩性癱瘓、關節(jié)支持韌帶松弛、關節(jié)骨質破壞等。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日疼痛的評估疼痛是一種令人苦惱和痛苦的感受，它既是一種臨床癥狀，也是造成患者功能障礙的重要原因之一，因此對疼痛做出“定量”或“定性”的評估有助于治療方案的制定及治療效果的評價。如果我們不能恰當?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當?shù)刂委熖弁础５谑唔?，共三十七頁?022年，8月28日疼痛評估方法視覺類似評分法

面部表情評分法數(shù)字等級評分法單維度評估量表

直觀模擬評分表VAS直觀模擬評分表VAS直觀模擬評分表VAS第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日視覺類似評分表VAS視覺類似評分法要求病人在橫線上做記號或在標尺上定位記錄

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日數(shù)字等級評分法NRS數(shù)字評分法水平標尺和垂直標尺

第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日語言等級評分法(VRS)語言疼痛描述量表無疼痛—輕微疼痛—中度疼痛—重度疼痛—劇烈疼痛—無法忍受0246810

無痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛無法忍受劇烈疼痛第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日面部表情評估法(FPS)Wong—Baker面部表情疼痛量表

①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭。第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日直觀性疼痛量表“長海痛尺”是將NRS和VRS相結合，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，綜合利用上述兩者的優(yōu)點，既有比較精確的0—10的刻度來評分，又有病人易于理解的文字描述，護士對病人進行宣教也相對較容易，從而保證了評估結果不會出現(xiàn)較大偏差。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日日常生活活動能力（ADL）的評估Barthel指數(shù)評定在20世紀50年代中期由FlorenceMahoney和DorothyBarthel設計并應用于臨床，是國際康復醫(yī)療機構常方法。BI通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項日常活動的獨立程度進行打分以劃分ADL功能等級。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日Barthel指數(shù)評定

序號 項目 完全獨立 需部分幫助 需極大幫助 完全依賴1 進食 □10 □5 □0 □2 洗澡 □5 □0 □ □3 修飾 □5 □0 □ □4 穿衣 □10 □5 □0 □5 控制大便 □10 □5 □0 □6 控制小便 □10 □5 □0 □7 如廁 □10 □5 □0 □8 床椅轉移 □15 □10 □5 □09 平地行走 □15 □10 □5 □010 上下樓梯 □10 □0 □0 □總分： 注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應得分上劃

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日Barthel指數(shù)評分為0～100分，將日常生活活動能力分成無需依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，＞60分為輕度依賴，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分為中度依賴，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為重度依賴，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日Braden壓瘡危險因素評分

感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素壓力剪切力摩擦力潮濕外源性內(nèi)源性第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日【結果判斷】

該表總分23分，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的風險越高?？偡帧?2分，為壓瘡發(fā)生高度危險；13～14分為中度危險；15～16分為輕度危險；年齡≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日評價標準感覺：1、完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。2、非常受限：對疼痛有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損＞1/2體表面積。3、輕微受損：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適，或有1～2個肢體感受疼痛或不適能力受損。4、未受損：對指令性語言有反應，無感覺受損。潮濕：1、持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2、潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日患者入院2h內(nèi)進行壓瘡危險因素評估（使用Braden評分表）13~14分者每三天評分1次15~16分者每周評分1次≤12分及已有壓瘡發(fā)生者每日評分1次評分≥17分者暫無壓瘡風險懸掛標識翻身1次/2~4h酌情全身及局部減壓護患溝通懸掛標識翻身1次/2h全身及局部減壓護患溝通并簽字壓瘡預防知識宣教、繼續(xù)觀察懸掛標識翻身1次/1~2h全身及局部減壓護患溝通并簽字壓瘡預報或上報病情變化及時評估每次評估結果和護理措施及時記錄在住院患者壓瘡危險因素評估表Braden壓瘡危險因素評估第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日跌倒危險因素評估內(nèi)容項目危險因素危險評估年齡大于65小于5歲既往史有跌倒史有墜床史暈厥低血壓意識狀態(tài)煩躁譫妄嗜睡昏迷身體狀況借助器械肢體殘缺偏癱關節(jié)僵硬、疼痛使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥降壓藥降糖藥其他高危藥物排泄便秘腹瀉、尿頻自理能力溝通障礙順應性差活動力下降需幫助評估總分第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日跌倒的預防措施告知病人及家屬病人有跌倒的危險，必要時行溝通。告知家屬24小時陪護，尤其在患者活動鍛煉時，應有人陪伴，如離開請與值班護士聯(lián)系。告知病人及家屬藥物作用的注意事項。穿合適的鞋子，以免絆倒。告知患者改變體位時宜慢，避免突然改變體位，引起體位性低血壓。指導患者使用病房及衛(wèi)生間扶手。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示牌。適當使用床欄、約束帶、助行器。避免地面積水、濕滑、光線明亮。及時鎖上病床及輪椅的輪軸第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日吞咽困難評估吞咽困難評價標準來自日本康復學界，分為0-10分，分數(shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示吞咽正常。療效判定標準：大于等于9分：基本痊愈；提高6-8分：明顯好轉；提高3-5分：好轉；1-2分：無效。

第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日吞咽困難評價標準分數(shù)評價內(nèi)容1不適合任何吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食2僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食3可進食攝食訓練，但仍不能經(jīng)口進食4在安慰中可以少量進食，但需靜脈營養(yǎng)51-2種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)63種食物可經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)73種食物可經(jīng)口進食，不需靜脈營養(yǎng)8除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進食9可經(jīng)口進食，但須臨床觀察指導10正常攝食吞咽能力第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日洼田飲水試驗患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下2級（良）：分