高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范版本

關(guān)于高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范版本第一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日一、基本概念（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓第二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）分級(jí)與分層1、高血壓分級(jí)：按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓(輕度)140～159或90～992級(jí)高血壓(中度)160～179或l00～1093級(jí)高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、高血壓分層:根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素確定危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。第四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

表2高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危第五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的病因遺傳因素其他因素體重：超重或肥胖避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）環(huán)境因素飲食：高鹽、低鉀、低鈣、中度以上飲酒等精神應(yīng)激第六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓流行情況

第七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)高血壓的地區(qū)、人群及時(shí)間分布特點(diǎn)

地區(qū)差異明顯：高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。一、地區(qū)分布第八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日二、人群分布高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。第九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日三、時(shí)間分布1959年、1979年、1991年和2002年四次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血壓患病率增速驚人；同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季。第十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬(wàn))市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國(guó)家中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5第十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日四次全國(guó)調(diào)查高血壓患病率的比較

第十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

腦卒中現(xiàn)患700萬(wàn)人，其中2/3有程度不同的殘疾或喪失勞動(dòng)力，每年新發(fā)200萬(wàn)人。心肌梗死現(xiàn)患200萬(wàn)人，其中1/2喪失勞動(dòng)能力，每年新發(fā)萬(wàn)人。心力衰竭患者有420萬(wàn)人，還有肺心病患者500萬(wàn)。心血管病患者數(shù)量龐大、危害嚴(yán)重第十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

1990～2005年我國(guó)心血管病死亡率：農(nóng)村居民波動(dòng)160～240/10萬(wàn)；城市居民為210～240/10萬(wàn)；估計(jì)每年全國(guó)心血管病死亡300萬(wàn)人，占總死亡人數(shù)的1/3。心血管病死亡率和死因構(gòu)成持續(xù)位居首位第十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查與確診1、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道（1）機(jī)會(huì)性篩查

a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過(guò)程中,通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；

b、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會(huì)。

第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（2）重點(diǎn)人群篩查

a、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)首次就診的35歲及以上的成人測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

b、高危人群篩查:有條件的社區(qū),可選擇在35歲及以上成人中開展篩查,對(duì)檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、確診。

第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。第十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（4）居民健康檔案:通過(guò)建立居民健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn),發(fā)現(xiàn)高血壓患者。第十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì),收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。第十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)（1）各級(jí)醫(yī)院；（2）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（4）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

3、首診測(cè)量血壓制度的建立（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診的35歲及以上門診首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將測(cè)量結(jié)果記錄于門診測(cè)量血壓登記本和就診者病歷首頁(yè)上。（2）接診醫(yī)生應(yīng)向就診者說(shuō)明血壓狀況，增加群眾對(duì)高血壓的知曉率。對(duì)高血壓病人和血壓偏高者，應(yīng)進(jìn)行生活行為方式干預(yù)指導(dǎo)。

第二十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

4.高血壓的確診對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在排除可能引起血壓升高的因素后，預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理?？梢衫^發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。確診的高血壓患者，進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)分層。第二十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日123高血壓的診斷一般情況下，每次來(lái)訪至少測(cè)量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心率變異等。第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日不同方法測(cè)量的高血壓閾值(mmHg)類型收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓13080白天血壓13585夜晚血壓12575家中血壓13585《中國(guó)高血壓防治指南（2005）》第二十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）高危人群的識(shí)別與干預(yù)

1、高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。第二十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、高危人群的識(shí)別渠道機(jī)會(huì)型篩查：利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識(shí)別高危人群；健康體檢：利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等；重點(diǎn)人群篩查：利用35歲及以上首診測(cè)量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機(jī)會(huì)識(shí)別高危人群。第二十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

3、高危人群的干預(yù)將檢出的高危人群登記造冊(cè)。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫(kù)，進(jìn)行定期隨訪和管理；通過(guò)社區(qū)門診、上門隨訪等途徑，給予個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方，針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)。每半年至少測(cè)量1次血壓。第二十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（三）高血壓的隨訪管理

1、隨訪管理內(nèi)容（1）測(cè)量血壓血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。測(cè)定血壓時(shí)，是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測(cè)得的肱動(dòng)脈血壓代表主動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近主動(dòng)脈壓。

第二十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日測(cè)量血壓通常是量是右臂。左臂測(cè)得的血壓比右臂測(cè)得的血壓低。一樣情況下，測(cè)血壓首選右臂。如果出現(xiàn)兩臂血壓不一樣，應(yīng)以右臂為準(zhǔn)。第二十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（1）測(cè)量?jī)x器：水銀、電子血壓計(jì)

單位：mmHg或KPa心率：次/分第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（2）測(cè)量條件

1.被測(cè)者測(cè)量前后相關(guān)要求 前1小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。

2.測(cè)量時(shí)：精神放松，不說(shuō)話或移動(dòng)。第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（3）測(cè)量步驟

1.指導(dǎo)坐姿： 身體挺直，放松左臂、肘部平放腳無(wú)交叉。

第三十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（4）測(cè)量步驟

2.臂帶的捆綁：貼膚測(cè)量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶—心臟同一水平

(1)(2)(3)(4)第三十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（5）測(cè)量步驟

2.臂帶的捆綁：注意事項(xiàng)

高度的調(diào)節(jié)

對(duì)右手的測(cè)量第三十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量（6）測(cè)量步驟

3.重復(fù)測(cè)量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄使用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為mmHg。第三十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（2）詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括：心腦血管疾病糖尿病吸煙飲酒運(yùn)動(dòng)攝鹽情況心理狀態(tài)等第三十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（3）評(píng)估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第三十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（4）測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)（BodyMassIndex，簡(jiǎn)稱BMI），又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算方法：體重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。

第三十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

肥胖程度的評(píng)價(jià)：肥胖癥患者的一般特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過(guò)多沉積脂肪。分類：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，對(duì)代謝影響很大。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險(xiǎn)因素之一。單純性肥胖。無(wú)內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)的95%以上。

第四十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日宰相肚里能撐船好命？！第四十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

以體重指數(shù)對(duì)肥胖程度的分類，國(guó)際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在25.0～29.9為超重，大于等于30為肥胖。根據(jù)對(duì)我國(guó)人群大規(guī)模測(cè)量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對(duì)我國(guó)成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來(lái)判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。

BMI值“24”為我國(guó)成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限；男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm為腹部脂肪蓄積的界限。第四十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

表3中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系分類體重指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過(guò)低＜18.5………體重正常18.5-23.9…增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高注：1.相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集。2.體重過(guò)低可能預(yù)示有其它健康問(wèn)題。3.為了與國(guó)際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算將體重指數(shù)≥25及≥30的數(shù)據(jù)納入。第四十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日肥胖對(duì)成年人的危害心血管危險(xiǎn)因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常不孕、不育高尿酸血癥和痛風(fēng)

2型糖尿病

中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫第四十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（5）了解患者服藥情況。依從性服藥方法服藥效果

第四十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。

a.對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

b.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。

c.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第四十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第四十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日不同人群健康教育內(nèi)容

中國(guó)高血壓防治指南2005第四十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、隨訪管理要求一級(jí)管理（1）管理對(duì)象：高血壓1級(jí)、無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況,針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的生活行為指導(dǎo)。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥物治療。第四十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

二級(jí)管理（1）管理對(duì)象：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素,按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。（2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次,了解血壓控制情況,針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的生活行為指導(dǎo)。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥物治療,并評(píng)價(jià)藥物治療效果。第五十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

三級(jí)管理（1）管理對(duì)象：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者,按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。（2）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象,了解血壓控制水平,加強(qiáng)規(guī)范降壓治療,強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥,密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià),督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。第五十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理：

有條件的社區(qū),對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過(guò)固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。第五十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（四）高血壓患者全面健康檢查

1、健康檢查頻次高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。第五十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、健康檢查內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第五十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室檢查——指南推薦的高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目空腹血糖血清鉀

血清總膽固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

血清高密度脂蛋白心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查第五十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（五）治療

1、高血壓治療的總體原則無(wú)論低危、中危還是高?；颊?，都應(yīng)立即采取非藥物治療措施，根據(jù)危險(xiǎn)程度決定治療措施；定期隨訪：要求患者定期復(fù)診，對(duì)其行為的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，可加強(qiáng)干預(yù)的效果；終身治療。第五十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥第五十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

2、高血壓治療的總體目標(biāo)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。第五十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

3、高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，主要通過(guò)改善不合理的生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平下降。對(duì)于1級(jí)高血壓患者，僅通過(guò)非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對(duì)于必須接受藥物治療的2、3級(jí)高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費(fèi)用。非藥物治療對(duì)高血壓患者的生活行為指導(dǎo)，要考慮疾病的實(shí)際情況和特殊需要，重點(diǎn)內(nèi)容包括：第五十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日（1）減輕體重建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對(duì)健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降5～10公斤，收縮壓可下降5～20mmHg。

第六十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；注意補(bǔ)充鉀和鈣，中國(guó)膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

（2）膳食指導(dǎo)：第六十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日膳食指導(dǎo)

限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過(guò)30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%。第六十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

運(yùn)動(dòng)前了解自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去年齡，如50歲的人運(yùn)動(dòng)心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。（3）身體活動(dòng)指導(dǎo)：第六十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（4）減輕精神壓力，保持平衡心理：長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對(duì)于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對(duì)有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，積極參加社會(huì)和集體活動(dòng)。（5）戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。

第六十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓防治指南（2005）生活方式改變對(duì)血壓的影響措施

目標(biāo)收縮壓下降范圍減重

減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽

每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)

一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4-9mmHg保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力

通過(guò)宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量?！錈煛⑾蘧?/p>

不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過(guò)25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg第六十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

4、高血壓藥物治療原則小劑量開始：任何一種藥物都應(yīng)從小劑量開始以減少不良反應(yīng)。如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減至最低限度。通常宜加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。避免頻繁換藥：在治療過(guò)程中不要頻繁更換藥物。但如果患者耐受性差，或用藥4～6周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。

24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。個(gè)體化治療：兼顧并存的相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。第六十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓特殊人群的治療第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的順應(yīng)性順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應(yīng)性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過(guò)程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)實(shí)用

技能提示第六十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日1.來(lái)自病人的原因：（1）患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度；（2）醫(yī)囑過(guò)于復(fù)雜，病人難以理解和記憶；（3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用；（4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷；（5）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等；（6）其他：如工作受影響等因素；不遵醫(yī)的原因第七十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日2.來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的原因：（1）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任；（2）醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分；（3）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通；（4）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)；（5）其他；不遵醫(yī)的原因第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；2.改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響；4.簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如，圖表細(xì)說(shuō)，讓患者復(fù)述醫(yī)囑；5.調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；6.充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素；7.其他；提高患者順應(yīng)性的方法第七十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

5、雙向轉(zhuǎn)診為確保患者的安全和有效治療，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二、三級(jí)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行管理。第七十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第七十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第七十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。第七十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容3、上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日三、服務(wù)流程

第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（一）高血壓篩查流程

1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測(cè)量血壓。

2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測(cè)量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測(cè)量一次血壓，并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。第七十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

第八十頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）隨訪管理流程圖：

1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測(cè)量其血壓，評(píng)估是否存在危急情況。

2、根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。

3、對(duì)所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。第八十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日

第八十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者的隨訪低?；蛑形８哐獕夯颊呖擅咳齻€(gè)月隨訪一次，在家中規(guī)律測(cè)量血壓的患者隨訪間隔可延長(zhǎng)。高危或極高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪。對(duì)于低危患者，當(dāng)血壓得到長(zhǎng)期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)行，確診的高血壓患者停止治療后高血壓會(huì)復(fù)發(fā)。第八十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，2022年，8月28日1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達(dá)標(biāo)考慮轉(zhuǎn)診