營養(yǎng)狀態(tài)的評估和腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)

關(guān)于營養(yǎng)狀態(tài)的評估和腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日概念評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，判斷是否存在營養(yǎng)不良及其程度，計算各種營養(yǎng)素的需要量，是制定營養(yǎng)治療計劃的依據(jù)，也是監(jiān)測營養(yǎng)治療效果的指標(biāo)。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)評定1．飲食評估了解患者進(jìn)食時間的長短和規(guī)律性；攝人食物的種類和制作方式；攝人量等。

2．身體評估

(1)觀察患者的體形(消瘦、肥胖、健壯等)、面色、皮膚、頭發(fā)的光澤、指甲、牙齒等，這些方面可一定程度上反映出患者的營養(yǎng)狀況。

(2)測身高、體重：計算體重指數(shù)(BMI)第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日體重指數(shù)(BMI)的測定第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日(3)皮膚皺褶厚度：又稱皮下脂肪厚度。最常測量三頭肌(表2—10)。(4)上臂圍、上臂肌圍(表2—11)。表2—10皮褶厚度測量法第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日表2—11上臂肌周徑測定第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日

3．生化評估生化測量最客觀地反映人的營養(yǎng)狀態(tài)，測量血、尿中某些營養(yǎng)素或其他代謝產(chǎn)物的含量。如血糖測定、血紅蛋白測定、血清蛋白測定等第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日血清蛋白的測定第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日體液狀態(tài)的評估

(1)患者液體出入量的評估：準(zhǔn)確計算出入量，評估其是否平衡。

(2)對影響體液疾病的評估：有無肝腎疾患、妊娠等(引起體液過多)；有無尿崩癥、糖尿病(排尿過多)；有無腹瀉、嘔吐、大汗、高熱、燒傷、出血等(體液丟失過多)；有無胃腸道梗阻等(攝人不足)。

(3)心理社會因素的評估：有無影響水?dāng)z人的情緒等因素。

(4)一般檢查：評估患者皮膚、黏膜、眼窩等有無水腫或干燥；測量生命體征、體重；評估頸靜脈充盈度等。

(5)實驗室檢查：測尿量、色、比重、血細(xì)胞比容、血清鈉等。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日5．綜合營養(yǎng)代謝指標(biāo)評定單項營養(yǎng)代謝指標(biāo)測定和評價具有一定的局限性，有學(xué)者開始研究綜合評定方法，并以此預(yù)測預(yù)后。在綜合營養(yǎng)代謝評定中，住院預(yù)后指數(shù)(HPI)的病種應(yīng)用廣泛，方法簡單，預(yù)測價值高。住院患者預(yù)后指數(shù)(HPl)測定第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日營

養(yǎng)

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腦卒中患者如果存在意識障礙、顱壓增高、延髓麻痹、急性應(yīng)激性胃黏膜病變、并發(fā)感染一級呼吸機治療等，常常使?fàn)I養(yǎng)代謝功能發(fā)生變化。為避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)早期對營養(yǎng)代謝功能進(jìn)行監(jiān)測，早期予以合理的支持與干預(yù)。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日

1．營養(yǎng)支持方法的選擇根據(jù)患者的具體情況和支持時間的長短進(jìn)行綜合考慮。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；周圍靜脈和經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)相比應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈。

2．腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇

(1)短期(4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)。

(2)不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。

(3)長期(大于4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造El(PEG)喂養(yǎng)(A級推薦)。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日3．腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的選擇

(1)床位：床頭持續(xù)抬高>30。(C級推薦)。

(2)容量：從少到多，即首日500ml，盡早(2～5日內(nèi))達(dá)到全量(D級推薦)。

(3)速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20ml/h～50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，約l2。24小時內(nèi)輸注完畢(D級推薦)。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度(A級推薦)。

(4)管道管理：每4小時用20～30m1溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30m1溫水沖洗管道(A級推薦)。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日4．腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測

(1)體重：每月測量體重1次(D級推薦)。

(2)血糖：對血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量(A級推薦)。胰島素輸注初始每1-2小時檢測血糖l次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖l次(D級推薦)。血糖正?；颊?，每周檢測血糖l～3次(D級推薦)。急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L(D級推薦)。危重癥患者血糖控制目標(biāo)≤8.3mmo1/L，注意避免低血糖發(fā)生(D級推薦)。

(3)血脂：危重癥患者每周檢測血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他丁類調(diào)脂藥物治療(A級推薦)，藥物治療后2周復(fù)查。

(4)血清蛋白：血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次(B級推薦)，特別注意前白蛋白的變化(B級推薦)。血清白蛋白<259/L時，可輸注人血白蛋白(B級推薦)。

(5)液體出入量：每天記錄液體出入量1次(A級推薦)。

(6)血清電解質(zhì)和腎功能：正?；颊呙恐軝z測l～3次，異常患者至少每天檢測l次(D級推薦)。

(7)消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征l次(D級推薦)。喂養(yǎng)管深度：每44,1t,1檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為44～55cm(D級推薦)。

(8)胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液l次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻送檢(D級推薦)。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日

5．鼻飼喂養(yǎng)預(yù)防誤吸的護(hù)理

(1)進(jìn)行鼻飼前檢查評估胃管的深度、潴留量。

(2)鼻飼臥位：平臥、床頭角度過低會增加反流物流人呼吸道的機會。還與患者病情加重，導(dǎo)致顱壓高嘔吐有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，床頭角度≥30。的半臥位是減少反流的最佳體位。

(3)胃腸功能衰竭，胃內(nèi)容物潴留量大，鼻飼易引起反流誤吸。黃東健等人提出：GCS評分<4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷患者是不能耐受鼻飼營養(yǎng)的，所以，當(dāng)胃內(nèi)容物潴留量大，超過l00～150ml應(yīng)停止鼻飼，或者腹部聽診無腸鳴音時應(yīng)停止鼻飼，以防反流。

(4)吸痰誘發(fā)的嘔吐：在鼻飼前進(jìn)行翻身、叩背、吸痰，清理呼吸道后再進(jìn)行鼻飼，以避免鼻飼過程中吸痰誘發(fā)患者嘔吐發(fā)生。每次吸痰后認(rèn)真觀察口咽部情況，牙關(guān)緊閉者吸痰后更應(yīng)注意觀察，用開口器協(xié)助。另外，吸出分泌物有無胃內(nèi)容物，若有應(yīng)及時吸出，并將床頭角度升高，增強食物在消化道的正常運行方向。

第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日(5)鼻飼管路固定：胃管的固定不牢，意外脫出，增加誤吸的機會。臨床上胃管脫出是常見的問題，因此，護(hù)理人員應(yīng)對鼻飼的患者進(jìn)行隨時的評估，對于躁動不配合的適時給予約束，用黏性好的膠布固定胃管。翻身時防止拉扯脫落，管路脫出后要評估患者是否出現(xiàn)咳嗽、嘔吐，吸凈口鼻腔物質(zhì)，再更換管路重新鼻飼。

(6)鼻飼胃管盤人口腔：意識不清或神經(jīng)功能障礙的患者，存在吞咽障礙，有時因咳嗽、嘔吐、呃逆等反應(yīng)，胃管卷曲，胃管末端進(jìn)人食管灌注食物也引起誤吸，因此護(hù)士在鼻飼前要檢查胃管的位置，確定管端位置再鼻飼。

(7)鼻飼速度：營養(yǎng)液輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力，輸注過快易產(chǎn)生誤吸，每日鼻飼的量過多易產(chǎn)生嘔吐誤吸。因此臨床應(yīng)掌握鼻飼量及速度，使用勻速重力滴人或營養(yǎng)泵泵入。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日

6．誤吸發(fā)生后的急救及護(hù)理(1)誤吸急救流程第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日(2)誤吸后的病情觀察：①監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、呼吸機模式等，均正常；②監(jiān)測患者咳嗽咳痰、痰液分級及聽肺部噦音情況，應(yīng)用抗生素及加強胸部護(hù)理后患者痰量漸少；痰液由Il度黏痰漸轉(zhuǎn)為l度黏痰；雙肺呼吸音漸清；③腹脹及大便的觀察。

(3)吸人性肺炎的胸部護(hù)理：①體位引流；②叩背機叩背與人工叩背交替叩背排痰；③霧化吸人(遵醫(yī)囑)。

(4)誤吸后的鼻飼喂養(yǎng)：①改用鼻腸管鼻飼；②遵醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動力藥物；③改為持續(xù)營養(yǎng)泵輸注的鼻飼喂養(yǎng)方法，并通過每次檢測到的胃內(nèi)殘留量，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的量及速度。

(5)遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持其他并發(fā)癥及護(hù)理(1)嘔吐(見圖2—17)和腹脹：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為場外營養(yǎng)(D級推薦)。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日(2)腹瀉(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方，嚴(yán)格無菌操作(D級推薦)，注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療(B級推薦)。

(3)便秘(0次/3天)：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施(D級推薦)。

(4)上消化道出血(隱性試驗證實)：臨床加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100ml日寸，繼續(xù)全量全速或全量減速(20～50ml/h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>lOOml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。

(5)胃腸動力不全：胃殘留液>100ml時，加用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動力藥物(c級推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級推薦)。超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)(D級推薦)。以上并發(fā)癥中腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，包括滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、動力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。此外，抗感染治療過程中應(yīng)特別注意抗生素相關(guān)腹瀉，其常常與上述類型腹瀉混淆或并存。胃腸動力不全的誤吸風(fēng)險很高。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日(6)堵管及脫管的預(yù)防及護(hù)理流程第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日8．經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)PEG適用于各種原因引起長期吞咽或進(jìn)食困難而胃腸功能正常者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理如下：

(1)術(shù)前護(hù)理：①告之術(shù)中可能出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不適，可以通過深呼吸緩解，向其介紹配合醫(yī)生置管的方法，以消除其緊張、恐懼心理。②術(shù)前禁食8～12zJ',時，可給予鎮(zhèn)靜劑地西泮或哌替啶。③有活動性義齒患者，術(shù)前由護(hù)士取下并妥善保管。置管前l(fā)l小時遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注。

(2)置管后護(hù)理：

1)PEG喂飼護(hù)理：術(shù)后24小時開始從造瘺El注人50ml生理鹽水，4小時后再注入50ml，如無不適，可給營養(yǎng)液