十二章胎盤(pán)早剝

十二章胎盤(pán)早剝【病因】1、孕婦血管病變重度子癇前期慢性高血壓慢性腎臟疾病全身血管病變等2、機(jī)械性因素外傷（特別是腹部的直接撞擊）矯正胎位（橫位轉(zhuǎn)胎位、胸膝臥位）臍帶<30cm及臍帶纏繞3、子宮腔內(nèi)壓力驟減：子宮收縮雙胎妊娠第一胎兒娩出羊水過(guò)多突然破膜，短時(shí)間羊水大量流出4、子宮靜脈壓驟然升高妊娠晚期巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈5、其他高危因素與吸煙、濫用可卡因、孕婦代謝異常，血栓形成，子宮肌瘤等有關(guān)。曾有早 剝史者較正常高10倍。

【病理】胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。

1、顯性剝離2、隱性剝離3、混合性出血子宮胎盤(pán)卒中DIC【臨床表現(xiàn)】Ⅰ度：多見(jiàn)分娩期，輕或無(wú)腹痛，貧血不明顯腹部檢查子宮軟，子宮大小與妊娠周數(shù)相符， 胎位清楚，胎心多正常。產(chǎn)后檢查：胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓 跡，有的病例癥狀與體征均不明顯。

Ⅱ度：胎盤(pán)剝離面1/3左右主要癥狀突發(fā)性腹痛、或腰背痛，無(wú)或少量流血貧 血與陰道流血量不符。腹部檢查見(jiàn)：子宮大于孕周，宮底隨胎盤(pán) 后血腫增大而升高。胎盤(pán)附著處壓痛明 顯（胎盤(pán)位于后壁則不明顯）宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度剝離面積＞1/2主要癥狀、體征

突然發(fā)生持續(xù)腹痛，陰道流血惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查子宮硬如板狀，壓痛，以胎盤(pán)附著處最顯著。若胎盤(pán)附著于子宮后壁，壓痛不明顯。宮高＞妊娠周數(shù)，呈高張狀態(tài)，無(wú)間歇。胎位、胎心不清。若胎盤(pán)剝離面積1/2，胎兒多數(shù)宮內(nèi)窒息死亡。無(wú)DIC屬Ⅲa，有DIC屬Ⅲb【輔助檢查】1、B超 ：典型表現(xiàn)：胎盤(pán)與宮壁之間有液性低回聲區(qū)，或胎盤(pán)異常增厚，或胎盤(pán)邊緣圓形裂開(kāi)。胎兒情況，與前置胎盤(pán)鑒別。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。重度胎盤(pán)早剝檢查生化及凝血功能。高凝期DIC動(dòng)態(tài)血小板計(jì)數(shù)(<100×109/L)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定(<150mg/L)。纖溶期凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝時(shí)間。

【診斷及鑒別診斷】1、詢問(wèn)病人陰道流血的時(shí)間、出血量、 有無(wú)腹痛等2、了解有無(wú)妊高征史、高血壓史、外傷 史等3、了解孕產(chǎn)史（產(chǎn)次、孕次、流產(chǎn)次、 剖宮產(chǎn)史等）4、應(yīng)與前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂鑒別【并發(fā)癥】一、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）二、產(chǎn)后出血三、急性腎功衰竭四、羊水栓塞【對(duì)母兒的影響】剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、貧血，圍生兒死率較無(wú)早剝高15倍，約25%【預(yù)防】【治療】原則：糾正休克,及時(shí)終止妊娠，防治并發(fā)癥。1、糾正休克：開(kāi)通靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血循環(huán)。2、及時(shí)終止妊娠：一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

分娩方式：1、經(jīng)陰分娩：外出血為主，Ⅰ度患者宮口開(kāi)全，短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。2、剖宮產(chǎn)：指征：（1）Ⅱ度患者不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者，（2）Ⅰ度患者出現(xiàn)胎兒窘迫征象，（3）Ⅲ度患者，病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者，（4）破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者3、胎兒胎盤(pán)娩出后，立即應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，如有大量出血，難以控制，或發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中，經(jīng)積極處理無(wú)效，行子宮次全切除術(shù)?！静l(fā)癥處理】1、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：終止妊娠①抗凝治療—早期應(yīng)用肝素②補(bǔ)充凝血因子—輸新鮮血液與冰 凍血漿、直接輸纖維蛋白原3～6g 或補(bǔ)充血小板。（1升含3g、補(bǔ)4提1）③纖溶抑制劑－在肝素化和補(bǔ)充凝血因 子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑制劑2、急性腎功能衰竭3、產(chǎn)后出血---不能控制的出血，切除子宮4、子宮胎盤(pán)卒