健康自測量表試行

健康體檢自測問卷量表（試行）一、 基本信息姓名： 性別： □男□女 出生日期: 年 月 日身份證號： 民族：□漢族□少數(shù)民族 出生地： 省 市 縣婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居）□喪偶□離異□其他文化程度：□小學(xué)及以下□初中□高中□中專及技校□大學(xué)本科/?？啤跹芯可耙陨下殬I(yè)：□國家公務(wù)員□專業(yè)技術(shù)人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農(nóng)民□學(xué)生□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個體經(jīng)營者□無業(yè)人員□退（離）休人員□其他醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)保□新農(nóng)合醫(yī)?！跗渌鯚o聯(lián)系電話： 二、 健康史-家族史1?您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病？ A.是B.否1.請選擇疾病的名稱：（可多選）A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I?慢性阻塞性肺病J.骨質(zhì)疏松K.痛風(fēng)L.惡性腫瘤M.風(fēng)濕免疫性疾病N.精神疾病0?其他 1-2.請確定所患的惡性腫瘤名稱：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.結(jié)直腸癌F.白血病G.腦瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宮頸癌N.子宮癌0.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲狀腺癌R.皮膚癌S.其他 3.您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？ A.是B.否三、 健康史-現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？ A.是B.否1.請您確認具體疾病或異常的名稱：（可多選）A.高血壓（最高血壓/mmHg）B.腦卒中（腦梗死、腦出血）C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎0.骨質(zhì)疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性膽囊炎、膽石癥R.結(jié)核病S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病 V.人乳頭瘤病毒HPV感染W(wǎng).血脂異常X.尿酸升高Y.惡性腫瘤Z.其他 2-2.請確定您所患的惡性腫瘤名稱：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.結(jié)直腸癌F.白血病G.腦瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宮頸癌N.子宮癌0.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲狀腺癌R.皮膚癌S.其他 3.請?zhí)顚懩\斷患有上述疾病或異常的年齡： 歲四、 健康史-過敏史3?您是否出現(xiàn)過過敏？ A.是B.否1.請選擇過敏源：（可多選）A.青霉素B.磺胺類C.鏈霉素D.頭孢類E.雞蛋F.牛奶G.海鮮H.花粉或塵螨I.粉塵J.洗潔劑K.化妝品L.其他 五、健康史-用藥史4?您是否長期用藥物？（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否1.您長期服用哪些藥物？（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥E.抗心律失常藥F.緩解哮喘藥物解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強的松類藥物I.雌激素類藥物J.利尿劑K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N.抗抑郁藥物0.其他 六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病進行過手術(shù)治療？A.是B.否1請您選擇手術(shù)的部位？（可多選）A.頭顱（含腦）B.眼C.耳鼻咽喉D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）G.心臟（含心臟介入）外周血管I?胃腸J.肝膽K.腎臟L.脊柱M.四肢及關(guān)節(jié)N.膀胱0?婦科P.乳腺Q(mào).前列腺R.其他 七、健康史-月經(jīng)生育史TOC\o"1-5"\h\z您第一次來月經(jīng)的年齡： 歲您是否絕經(jīng)？A.是（絕經(jīng)年齡： 歲）B.否您的結(jié)婚年齡： 歲您是否生育過？A.否B.是（初產(chǎn)年齡： 歲，生產(chǎn) 次；流產(chǎn)總次數(shù) 次）9-1.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？A.是（哺乳時間 月）B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿??？A.是B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血壓？A.是B.否八、軀體癥狀（最近3個月）您感覺身體總體健康狀況如何？A.好B.一般C.差您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您視力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯您聽力有下降嗎？A.沒有B.輕微C.明顯您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您出現(xiàn)過吞咽不適、哽噎感嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有過咳痰帶血或咯血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到低熱（體溫偏高）嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到頭暈或頭昏嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您雙下肢水腫嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您排尿困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時間、次數(shù)、形狀等）嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過原體重的10%）A.是B.否您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊、并伴有脹痛嗎？（與月經(jīng)周期無關(guān)）？A.是B.否您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？A.是B.否您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外）A.是B.否34-1.疼痛的部位？A.頭B.頸肩C.咽喉D.腰背E.胸部F.腹部G.四肢H.關(guān)節(jié)九、生活習(xí)慣-飲食您通常能夠按時吃三餐嗎？A.能B.基本能C.不能您常暴飲暴食嗎？A.是B.否您常吃夜宵嗎？A.不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃您參加請客吃飯（應(yīng)酬）情況？A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）C.經(jīng)常參加非常頻繁（3-5次/周）D.非常頻繁（＞5次/周）您的飲食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙您的飲食偏好？A.熏制、腌制類B.油炸食品C.甜點D.吃零食（適量堅果除外）E.吃快餐F.喝粥（三2天/次）G.其他 您的主食結(jié)構(gòu)如何？A.細糧為主B.粗細搭配C.粗糧為主D.不好說您喝牛奶嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）您吃雞蛋嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5周次/周）您吃豆類及豆制品嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（三3次/周）您吃水果嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（>5次/周）您平均每天吃多少疏菜？A.<100gB.100-200gC.200-500gD.>500g您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）？A.<50gB.50-100gC.101-250gD.>250g您吃肥肉嗎？A.不吃B.偶爾吃一點C.經(jīng)常吃您吃動物內(nèi)臟嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（三3次/周）您吃魚肉或海鮮嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（三3次/周）您喝咖啡嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）您喝含糖飲料（果汁、可樂等嗎？）A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）十、生活習(xí)慣-吸煙您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）1.您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前） 支，您持續(xù)吸煙的年限?（含戒煙前） 年2.您戒煙多長時間了？ 年十一、生活習(xí)慣-飲酒您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）1.您一般喝什么灑？A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝2.您每周喝幾次酒？（含戒酒前）A.1-2次B.3-5次C.>5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1-2兩B.3-4兩C.>5兩54-4.您持續(xù)喝酒的年限？（含戒灑前） 年5.您戒酒多長時間了 年十二、生活習(xí)慣-運動鍛煉您參加運動鍛煉嗎？A.不參加B.偶然參加C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉>30分鐘）1.您常采用的運動鍛煉方式：（可多選）A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.登山L.太極拳M.其他2.您每周鍛煉幾次？A.1-2次B.3-5次C.>5次55-3.您每次鍛煉多次時間？A.<30分鐘B.30-60分鐘C.>60分鐘4.您堅持鍛煉多少年了？ 年您工作中的體力強度？A.腦力勞動為主B.輕體力勞動C.中度體力勞動D.重體力勞動E.不工作1.您每周工作幾天？A.<3天B.3-5天C.>5天2.您每天平均工作多長時間？ 小時除工作、學(xué)習(xí)時間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時間是？A.<2小時B.2-4小時C.4-6小時D.>6小時十三、環(huán)境健康您的工作/生活場所經(jīng)常會接觸到哪些有害物質(zhì)？A.無或很少B.噪音、震動C.電磁輻射D.粉塵E.化學(xué)污染F.空氣污染G.建筑裝修污染H.烹飪油煙I.其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您容易情緒激動或生氣嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常61?您感到精神緊張，很難放松嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您比平常容易緊張和著急嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感到心力枯竭，對人對事缺乏熱情嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您容易焦慮不安，心煩意亂嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您感覺壓抑或沮喪嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常您注意力集中有困難嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常十五、睡眠健康最近1個月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1.您睡眠差的主要表現(xiàn)：A.入睡困難B.早醒C.多夢或噩夢中驚醒D.夜起E.熟睡時間短F.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：F.藥物A.工作壓力過大B.負性生活事件C.環(huán)境干擾（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身體不適或疾病E.F.藥物G.倒班或倒時差H.其他您每天平均睡眠時間：（不等于臥床時間）A.<5小時B.5-7小時C.7-9小時D.>9小時十六、健康素養(yǎng)您多長時間做一次體檢？A.從不做B.半年C.1年D.2-3年E.>3年您是否主動獲取醫(yī)療保健知識？A.是B.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識的途徑？A.電視B.廣播C.圖書和報刊雜志D.上網(wǎng)E.衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)生F.其他您入廁觀察二便（大小便）嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您自測血壓、心率嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎？A.從不B.偶爾C.經(jīng)常您乘坐私家車或出租車時系安全帶嗎？A.從來不系B.有時系C.每次都系您經(jīng)常曬太陽嗎？A.從不B.偶然C.經(jīng)常您認為以下血壓值哪個最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道您認為成年人腋下體溫最理想的范圍是？A.35-360CB.36-370CC.37-380C D.不知道您認為安靜狀態(tài)下成年人最理想的脈搏次數(shù)是？A.30-50次/分鐘B.51-70次/分鐘C.71-90次/分鐘D.>90次/分鐘E.不知道您認為成年人每天最佳食鹽量不要超過多少克？A.<6克B.<8克C.<10克D.<12克E.不知道您認為成年人正常體重指數(shù)是（體重指數(shù)=體重Kg/身高m2）？A.W18.5 B.18.5-24.9 C.25-29.9 D.30以上E.不知道您認為成年人正常腰圍是？男性：A. W80cm. B.W85cm. C.W90cm. D.W95cm E.不知道女性：A. W70cm B.W75cm C.W80Dcm D.W85cm E.不知道您認為成人空腹血糖正常值是？A.<3.89mmol/LB.3.89-6.1mmo