常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-無創(chuàng)呼吸機正壓通氣使用總結(jié)

無創(chuàng)呼吸機正壓通氣使用總結(jié)一：適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)證：輕中度呼吸衰竭及有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療輔助撤機（在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間提供治療）。應(yīng)用指征應(yīng)參考臨床和血氣指標：①神志清醒能自主清除氣道分泌物，呼吸急促(頻率>25次/min輔助呼吸肌參與呼吸運動。②血氣指標:海平面室內(nèi)空氣動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg。絕對禁忌證:心臟驟?；蚝粑E停(微弱),此時需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對禁忌證:①意識障礙無法自主清除氣道分泌物,有誤吸的風(fēng)險;②嚴重上消化道出血;④血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑤上氣道梗阻;⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;⑦無法佩戴面罩如面部創(chuàng)傷或畸形;⑧不配合。相對禁忌證應(yīng)用NPPV,需綜合考慮權(quán)衡利弊后再做決策,否則增加NIPPV治療失敗或可能導(dǎo)致?lián)p傷風(fēng)險。二：無創(chuàng)通氣模式：常用模式有持續(xù)氣道正壓(CPAP)、雙水平氣道正壓(BIPAP)以及保證平均容量的壓力支持(AVAPS)。1：CPAP：指整個呼吸周期中呼吸機持續(xù)給予同一水平正壓支持,吸氣時正壓克服氣道阻力減少呼吸肌做功;呼氣時防止上氣道及小氣道過早陷閉增加有效通氣量促進氣道內(nèi)CO2排出并改善氧合。同時CPAP產(chǎn)生胸腔正壓減少回心血量(前負荷),對急性心源性肺水腫綜合效應(yīng)是有益的,但對存在明顯心排量降低者過高CPAP則可能有害。2：BIPAP：是時間切換-壓力控制的機械通氣模式,可分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓(IPAP)和呼氣相氣道正壓（EPAP),是CPAP擴展模式。據(jù)吸呼相轉(zhuǎn)換機制可分為自主呼吸(S)通氣輔助模式、時間控制(T)模式和自主呼吸通氣輔助結(jié)合時間控制(S/T)模式等。①S模式：通過超過一定閾值的吸氣流速或吸氣負壓信號觸發(fā)呼吸機，按預(yù)置的IPAP輔助通氣,當氣體流速或壓力降到預(yù)置的閾值時,轉(zhuǎn)換為呼氣相按預(yù)置的EPAP通氣。設(shè)置觸發(fā)靈敏度時觸發(fā)流量過大增加吸氣做功,觸發(fā)流量過低易于被非呼吸因素誤觸發(fā)導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)。②T模式：相當于控制呼吸模式，按預(yù)置的頻率和吸氣時間進行吸呼相轉(zhuǎn)換。③S/T模式：由自主呼吸頻率和機控呼吸頻率共同控制吸呼相轉(zhuǎn)換,機控頻率設(shè)置通常慢于自主呼吸頻率但高于最低安全頻率,呼吸機按患者自主頻率觸發(fā)呼吸機輔助呼吸,當自主呼吸頻率過慢或呼吸停止吸氣流速或負壓不夠不能觸發(fā)呼吸機時呼吸機按照機控頻率工作。3：AVAPS：為達到預(yù)定的通氣潮氣量,吸氣壓設(shè)置在一個范圍區(qū)間而不是一個固定值。呼吸機根據(jù)測量到的通氣容積,自動調(diào)節(jié)IPAP,以達到預(yù)定的通氣潮氣量。三：呼吸機的選擇：可用有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機實施無創(chuàng)通氣，但是兩者有區(qū)別，有報道因漏氣補償不足有創(chuàng)呼吸機實施NIPPV無法保證人機同步,多需頻繁手動調(diào)整。最好選擇符合性能要求的專用無創(chuàng)呼吸機,符合國家三類醫(yī)療器械注冊的專用無創(chuàng)呼吸機更佳。吸氣觸發(fā)及吸呼切換:是實現(xiàn)人機同步的保障，由于無創(chuàng)通氣始終處于動態(tài)漏氣變化的狀態(tài)下,故能夠據(jù)漏氣變化進行自動調(diào)節(jié)的方式更佳。吸氣壓力和流量:①最高吸氣壓力:至少能提供30cmH2O,能達40cmH2O更為理想;②持續(xù)最大吸氣流量:決定呼吸機對漏氣補償能力的重要指標之一,以提供160L/min以上為宜;③吸氣壓力上升時間:吸氣觸發(fā)至達到設(shè)定吸氣壓所需時間。氧氣供給:NIPPV給氧方式分3種。①內(nèi)置空氧混合器：氧濃度21%~100%精確可調(diào),輸入氧濃度不受壓力、漏氣影響;②高流量給氧：通過機器后端氧氣輸入端口連接墻壁高壓氧,通過減壓閥調(diào)節(jié)氧氣流速，可給予15~25L/min高流量氧,相對提高輸入氧濃度。但由于無創(chuàng)通氣的漏氣特性,臨床實際應(yīng)用中可達到的最高氧濃度一般在45%~50%之間,壓力支持增加及漏氣增加均引起氧濃度下降。③近患者端給氧：其氧氣的輸入可以通過面罩的氧氣接入口連接于管路面罩間。一般最高氧濃度可達40%,大部分無創(chuàng)呼吸機為此類。需要注意的是,由于受到漏氣因素影響患者端氧供易被氣流沖淡而低于預(yù)期,根據(jù)患者實際情況,適當調(diào)節(jié)供氧流量。漏氣補償:因NIPPV通過與鼻(面)罩相連的單管道與呼吸機相連,需要設(shè)置刻意漏氣機制排除CO2，這種接觸方式,容易發(fā)生“非刻意漏氣”,一定范圍內(nèi),,這種漏氣可以通過機器設(shè)置的壓力傳感器探測到,并通過上調(diào)通氣壓以補償漏氣。一般非刻意漏氣量最好不超過30L/min。監(jiān)測及報警:應(yīng)具備較全面報警功能,一旦出現(xiàn)壓力、流量或容量的急劇變化,無創(chuàng)呼吸機可提醒醫(yī)護人員及時處理。目前新型呼吸機都能進行波形顯示,為臨床提供更多信息。氣道加溫濕化:吸入氣體的濕度及溫度能夠保證氣道分泌物的清除及肺泡內(nèi)氣體分壓的穩(wěn)定,利于氣體交換。應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者情況及環(huán)境溫度調(diào)節(jié)通氣環(huán)路中氣體的溫度和濕度,同時也應(yīng)注意環(huán)路里外溫差導(dǎo)致管道內(nèi)出現(xiàn)的冷凝水,其不僅可導(dǎo)致患者誤吸,改變通氣環(huán)路的順應(yīng)性及阻力,也干擾吸氣和呼氣觸發(fā)功能。四人機連接方式與佩戴過程：①人機連接方式有鼻罩、口鼻罩、全面罩、頭罩等,目前以鼻罩和口鼻罩最常用。使用鼻罩時,可減少幽閉恐懼癥及誤吸,但張口呼吸可致大量泄漏,導(dǎo)致口咽干澀及通氣效果下降,干擾人機同步。口鼻罩通氣效果更好,但不利于排痰和醫(yī)患交流。使用口鼻罩及鼻罩最常見并發(fā)癥是面部皮膚壓力性損傷，但近年來多層硅膠密封墊鼻罩和口鼻面罩，其密封性和舒適性均有顯著的提高。目前臨床也可選擇使用全面罩,在提高患者耐受度及舒適度、減少泄漏的同時,可減少面部皮膚損傷的發(fā)生。頭罩是另外一種人機連接方式,目前使用效果存在爭議?？诒钦忠琅f是臨床醫(yī)生首選的NIPPV的人機連接方式，對于CO2潴留明顯患者，雙流向口鼻面罩有利于降低CO2潴留。②佩戴過程：建議先擺好體位（常用半臥位30～45度)在吸氧狀態(tài)下將罩連接，擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度（頭帶下可插入1或2根手指佩戴舒適漏氣量最小）。之后再連接呼吸機管道、同時應(yīng)避免在較高吸氣壓力狀態(tài)下佩戴增加患者的不適。應(yīng)鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。五：患者的教育無創(chuàng)通氣因需患者配合，故應(yīng)讓患者了解治療作用和目的(緩解呼吸困難癥狀)，面罩的連接和拆除的方法，使用鼻罩要閉口呼吸減少漏氣，治療過程中有規(guī)律地放松呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)，鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法，在嘔吐等緊急情況下能迅速拆除面罩等。六：通氣模式選擇：NIPPV的通氣模式以輔助通氣模式為主，對Ⅰ型呼吸衰竭常用CPAP和BIPAP，對Ⅱ型呼吸衰竭常用BIPAP(S/T)或AVAPS模式。七：患者的選擇：1：慢阻肺急性加重期患者（AECOPD）：對符合應(yīng)用指證沒禁忌的盡早應(yīng)用，以降低插管率和病死率，對伴意識障礙AECOPD者因缺乏有效氣道自我保護機制,不宜常規(guī)用，但如臨床確認意識障礙由CO2潴留引起,而NIPPV能夠有效清除CO2,也可在嚴密監(jiān)護下謹慎地使用。2：急性心源性肺水腫（ACPE）可改善肺通氣/血流比值、減輕心臟前后負荷(尤其前負荷)進而改善心功能、提高氧合，降低氣管插管率及病死率。CPAP和BIPAP(S/T)均可用，相較CPAP來說，BIPAP(S/T)模式對Ⅱ型呼吸衰竭糾正得更快，需注意過快糾正CO2潴留,容易矯枉過正地導(dǎo)致堿中毒,不利于組織氧供。對于已有呼吸性堿中毒者可首選CPAP。3：ARDS、哮喘急性發(fā)作、不伴COPD的肺炎、免疫功能受損（惡性腫瘤、器官移植后、艾滋病等）合并呼吸衰竭者：NIPPV治療存爭議，NIPPV應(yīng)用時機很關(guān)鍵,應(yīng)在低氧血癥較輕時早期嘗試使用可避免氣管插管后相關(guān)感染等并發(fā)癥，隨著低氧血癥加重NIPPV失敗率會升高，使用時密切監(jiān)測避免病情加重時延誤有創(chuàng)通氣治療時機。4：胸部創(chuàng)傷：出現(xiàn)低氧血癥且進行性發(fā)展，沒禁忌證者可選用NIPPV，相較于有創(chuàng)通氣及高流量氧療,能夠降低插管率及肺炎發(fā)生率,縮短住院時間。5：胸部限制性疾病(RTD)：主要分為神經(jīng)肌肉疾病(如肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷等)和胸部畸形(如脊柱側(cè)彎、胸壁凹陷等)等,可導(dǎo)致呼吸驅(qū)動壓不足,肺泡通氣量降低及二氧化碳潴留。能夠改善RTD患者的呼吸衰竭狀況,減緩肺功能惡化趨勢并延長患者生命，當臨床上RTD出現(xiàn)癥狀(如疲勞、呼吸困難等)后,并出現(xiàn)PaCO2>45mmHg和(或)SaO2<88%持續(xù)5min以上可應(yīng)用BIPAP。6：NIPPV輔助撤機：長期有創(chuàng)通氣可致呼吸肌無力及廢用萎縮、VAP等故應(yīng)縮短插管時間，目前輔助撤機有兩種方式:①拔除氣管插管后使用NIPPV通氣,即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣;②拔管后常規(guī)氧療。與壓力支持及自主呼吸試驗(SBT)等常規(guī)脫機手段相比NIPPV能預(yù)防拔管后呼吸衰竭以及防止再插管，顯著減少脫機失敗率。研究表明AECOPD拔管后應(yīng)用NIPPV防止再插管的時機最好是在自主呼吸試驗2h后。7：不作氣管插管的呼吸衰竭：部分患者或家屬拒絕氣管插管(DNI),在這些患者中,當窒息或ARF的病因是可逆的情況下,NIPPV可能是一種理想的生命支持手段,能夠改善患者舒適度并延緩患者死亡。在充分告知NIPPV的益處與不良風(fēng)險的情況下,可嘗試使用NIPPV。8：輔助纖維支氣管鏡檢查：對呼吸系統(tǒng)重癥者，NIPPV可在防止低氧血癥和呼吸衰竭及避免氣管插管的情況下輔助完成纖維支氣管鏡檢查，但患者必須有自主呼吸并在纖維支氣管鏡檢查前至少使用NIPPV15~20min,起始設(shè)置可以給予壓力支持5~10cmH2O,氧濃度需要能夠保證患者氧飽和度維持在90%以上?？梢赃x擇全面罩進行NIPPV支持,適當使用鎮(zhèn)靜劑,并需要專業(yè)人員進行操作。八：關(guān)于通氣參數(shù)的設(shè)定：NIPPV常用通氣參數(shù)的參考值：潮氣量7~15ml/kg(標準體重)；吸氣時間0.8~1.2s；備用頻率10~20次/min；吸氣壓力10~30cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）：依情況而定(常用4~8cmH2O，Ⅰ型呼衰需要增加6~12cmH2O)；持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)6~15cmH2O。初始參數(shù)調(diào)節(jié)：患者從完全自主呼吸過渡到正壓通氣需適應(yīng)過程,開始給予比較低吸氣壓，適應(yīng)后再逐漸增加吸氣壓。具體方法BIPAP(吸氣壓:8~10cmH2O/呼氣壓:4~5cmH2O)、CPAP(4~5cmH2O)開始,經(jīng)過2~20min逐漸增加到合適水平,建議壓力支持10cmH2O以上。整