常見病診療規(guī)范經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-心力衰竭（HF）的診療規(guī)范2023版

心力衰竭（HF）的診療規(guī)范2023版一：定義心肌病變致射血能力降低/心室充盈受損及心臟外在負(fù)荷過重引發(fā)心臟功能障礙的臨床綜合征。二：病因及誘因：1：心肌病變：心肌缺血?缺氧（急性冠脈綜合征?/肺部感染/慢性貧血/勞累及應(yīng)激反應(yīng)）；炎癥?（心肌炎）；免疫及結(jié)締組織病致心肌受損；內(nèi)分泌代謝病（糖尿病?/甲亢）；基因遺傳?。ǚ屎裥募〔?/心肌致密化不全/心肌淀粉樣變性）；心臟化學(xué)藥物及毒物及放射線損害等。2：心室充盈障礙：心律失常（?快速及嚴(yán)重緩慢型心律失常）；二尖瓣狹窄?、心臟壓塞?、限制性心包病、縮窄性心包炎。3：心臟負(fù)荷過重：①壓力負(fù)荷過大：高血壓或停用降壓藥?、主動(dòng)脈瓣狹窄?、肺動(dòng)脈高壓等。②容量負(fù)荷過大：輸液?過多過快/高鹽飲食/不當(dāng)停用利尿降壓藥；心瓣膜關(guān)閉不全?返流/先天性心臟病。三：發(fā)病機(jī)制：心肌病理性重構(gòu)為慢性心衰疾病主要發(fā)展機(jī)制，各種病因造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致心肌病理性重構(gòu)，切斷這兩個(gè)過程可有效預(yù)防及治療心衰。四：臨床表現(xiàn)：1：癥狀體征：由肺/體循環(huán)瘀血、前向射血降低致組織灌注不足的臨床表現(xiàn)。①表現(xiàn)為呼吸困難/乏力和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫），體重短時(shí)間增加可早于顯性水腫，注意肺部淤血（有無羅音）、頸靜脈充盈、肝臟腫大、腹部移動(dòng)性濁音發(fā)現(xiàn)腹水、下肢和骼部水腫（長期平躺下垂部水腫）。②組織器官灌注不足表現(xiàn)為冠脈缺血、腦部缺血、其它器官缺血、血壓下降（心原性休克）等。2：輔助檢查：（1）心電圖：懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時(shí)行24h動(dòng)態(tài)心電圖。（2）BNP（B型利鈉肽）或NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L通?？沙饴孕乃ァNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L通?？膳懦毙孕乃?。（因需除外非心衰因素引發(fā)的增高故排除價(jià)值高于診斷價(jià)值）。NT-proBNP診斷急性心衰：應(yīng)據(jù)年齡和腎功能分層：50歲以下NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）時(shí)應(yīng)>1200ng/L。經(jīng)治療利鈉肽水平無下降者預(yù)后差。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少但NT-proBNP不受影響。（腦啡肽酶抑制劑提高利鈉肽系統(tǒng)的活性,增加尿鈉排泄利尿,抑制RAS系統(tǒng)，因此可治慢性心衰、高血壓及慢性腎病的RAS激活狀態(tài)。代表藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉）。多種心血管疾病[心衰、急性冠脈綜合征、心肌病變?nèi)缱笮姆屎瘛昴げ?、心包病、房顫、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等]和非心血管疾病（高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停、重癥肺炎、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、嚴(yán)重全身性病、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚吕c肽增高。（3）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：用來評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能首選方法，也是目前判斷舒張功能不全的唯一成像技術(shù)。彩超參數(shù)如下：①左心房內(nèi)徑＜35mm/左心室內(nèi)徑男性＜55mm女性＜50mm/升主動(dòng)脈內(nèi)徑＞35mm考慮增寬；②右心房內(nèi)徑＜40mm/右心室內(nèi)徑＜20mm/右室流出道＜30mm。肺動(dòng)脈內(nèi)徑寬度（＜26mm）：＞26mm可肺動(dòng)脈高壓造成；③室間隔和左室后壁厚度（均為6-11mm）：＞11mm室壁增厚（高血壓或主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)室間隔與左室后壁呈1：1對(duì)稱性增厚，其余各壁也增厚呈同心圓增厚；肥厚型心肌病室間隔與左室后壁非對(duì)稱性肥厚比值>1.3∶1）。④左室射血分?jǐn)?shù)（正常50%-70%）：據(jù)左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑變化，判斷每次收縮射出血液占心臟總?cè)莘e百分比，判斷收縮功能。每搏量（正常60-120ml）：心臟一次收縮能泵出血量。⑤瓣膜（常見病因缺血壞死/風(fēng)濕/感染/自身免疫炎癥/發(fā)育異常及生理性鈣化及老化退變/醫(yī)源性損傷放射性損傷）：二尖瓣（瓣葉/瓣環(huán)/腱索/乳頭肌四部分）：正常瓣口面積約4cm2，輕度狹窄瓣口1.5～2.0cm2；中度狹窄1.0～1.5cm2；重度狹窄小于1.0cm2。風(fēng)濕熱/瓣環(huán)鈣化/自身免疫結(jié)締組織病/發(fā)育異?？芍陋M窄。瓣環(huán)擴(kuò)大/瓣葉損傷/腱索斷裂/乳頭肌缺血可致返流。（4）心臟CT：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT排除冠脈狹窄。冠狀動(dòng)脈造影：適用藥物治療仍有心絞痛者/合并有癥狀室性心律失?；蛐呐K停搏史者/無創(chuàng)檢查提示心肌缺血的心衰者。（5）心臟核磁共振（CMR）：①CMR是測(cè)量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的"金標(biāo)準(zhǔn)"，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查；CMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法；對(duì)疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病者，推薦采用CMR來顯示心肌組織特征。②對(duì)擴(kuò)張型心肌病在臨床和其他影像不能明確時(shí)應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)（LGE）以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。LGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化的首選影像檢查。（6）核素心室造影、核素心肌灌注及代謝顯像：超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)核素心室造影可評(píng)估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注顯像（包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像SPECT和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像PET）可用于診斷心肌缺血/核素代謝顯像評(píng)估心肌存活情況。（7）基因檢測(cè)：對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病者、限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。（8）心肌活檢：懷疑心衰由可治療特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者，不推常規(guī)用。（9）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①量化心衰者運(yùn)動(dòng)能力/指導(dǎo)優(yōu)化運(yùn)動(dòng)處方。②鑒別診斷原因不明的呼吸困難（區(qū)分心臟或肺病）。適用癥狀穩(wěn)定2周以上慢性心衰者。6min步行試驗(yàn)：評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。步行距離<150m重度心衰，150~450m中度心衰，>450m輕度心衰。五：診斷：1：心衰分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰需具備癥狀和/或體征+BNP+心臟彩超③個(gè)條件才能確診。①左室射血分?jǐn)?shù)LVEF降低的心衰（HFrEF）②左室射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）③左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）心力衰竭的分類2：心衰發(fā)生發(fā)展過程的4個(gè)階段：心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程的4個(gè)階段3：心衰的程度分級(jí)：①紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)（據(jù)誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能為4級(jí)）NYHA心功能分級(jí)②6min步行試驗(yàn)分級(jí)（評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力）：步行距離<150m重度心衰，150~450m中度心衰，>450m輕度心衰。六：預(yù)防（心衰A期與B期）：（一）控制心衰危險(xiǎn)因素（心衰A期—前心衰階段）：有效控制高血壓：高血壓是心衰最常見最重要危險(xiǎn)因素，長期控制血壓使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%。對(duì)存在多種心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病高血壓者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。他汀調(diào)脂：使用他汀調(diào)脂降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？刂铺悄虿〖翱刂铺谴x異常：糖尿病是心衰發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（卡格列凈或恩格列凈）能降低心衰伴糖尿病者住院率。減肥/戒煙/限酒：有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生?？刂莆ｋU(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰：心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）（處于心衰A期）行利鈉肽水平篩查（BNP>50ng/L）后進(jìn)行專業(yè)管理。（二）對(duì)無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)（心衰時(shí)先有心臟結(jié)構(gòu)及功能異常后有癥狀及體征出現(xiàn)）（心衰B期—前臨床心衰階段）①心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）應(yīng)優(yōu)化血壓控制；無癥狀LVEF降低者推薦使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑預(yù)防和延緩心衰發(fā)生。②冠心?。悍€(wěn)定性冠心病可使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。ST段抬高心梗早期冠脈介入減少梗死面積降低HFrEF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心梗后無癥狀性左心室收縮功能障礙（LVEF降低和/或局部室壁活動(dòng)異常）使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑可預(yù)防和延緩心衰。心梗后盡早用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑降低心衰再住院率和死亡率。七：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰（HFrEF）的治療：治療目的：用口服藥或植入電子器械來改善心衰癥狀/預(yù)防逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。（一）：一般治療（調(diào)整生活方式）：飲食宜低脂飲食/嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦予營養(yǎng)支持。限鈉一般不主張嚴(yán)格限鈉和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期者/限鈉<3g/d利于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者的淤血癥狀和體征/急性心衰伴有容量負(fù)荷過重者鈉攝入<2g/d。限液輕中度心衰癥狀常規(guī)限液無益/低鈉血癥<130mmol/L攝入量應(yīng)<2L/d。休息臥床者需多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓/癥狀改善后在不引起癥狀情況下鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律體力活動(dòng)。減肥肥胖者減體重/戒煙。心理疏導(dǎo)可改善心功能/必要時(shí)抗焦慮或抑郁藥。氧療用于急性心衰/慢性心衰無指征。（二）：去除病因及誘發(fā)因素：感染、缺血、心律失常、應(yīng)用損害心肌或心功能藥物、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、貧血、腎功能損害/過量攝鹽及補(bǔ)液等。（三）：藥物治療：（利尿劑減輕癥狀/神經(jīng)激素抑制劑延緩進(jìn)展）1：利尿劑：消除“液體潴留”而緩解呼吸困難及水腫，有液體潴留證據(jù)者使用。恰當(dāng)?shù)氖褂檬撬幬镏委熑〉贸晒﹃P(guān)鍵，用量不足降低對(duì)ACEI反應(yīng)，增加β受體阻滯劑使用風(fēng)險(xiǎn)，大劑量致低血壓/腎功能惡化/電解質(zhì)紊亂。“禁忌證：①從無“液體潴留”癥狀體征者；②痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑禁忌；③托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。應(yīng)用方法：據(jù)“液體潴留情況”（癥狀、水腫、體重變化）隨時(shí)調(diào)整劑量，每天體重減輕0.5-1.0kg為宜，每天體重變化是最可靠監(jiān)測(cè)指標(biāo)，一旦癥狀及水腫緩解控制，即以最小有效量長期維持，并據(jù)液體潴留（癥狀、水腫、體重變化）隨時(shí)調(diào)整劑量。開始應(yīng)用或增加劑量1~2周后注意復(fù)查血鉀和腎功能。明顯液體潴留者首選襻利尿劑，最常用呋噻米，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪類僅適用輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常心衰者。托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向者。不良反應(yīng)：①電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂是發(fā)生嚴(yán)重心律失常常見原因。血鉀3.0~3.5mmol/L予口服補(bǔ)鉀，<3.0mmol/L口服和靜脈結(jié)合補(bǔ)鉀，必要時(shí)深靜脈補(bǔ)鉀。血鈉<135mmol/L時(shí)應(yīng)區(qū)別缺鈉性低鈉和稀釋性低鈉，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時(shí)考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。②低血壓：首先應(yīng)區(qū)分容量不足還是心衰惡化，若無淤血癥狀及體征先減利尿劑，后仍伴有低血壓還應(yīng)整其他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）劑量。③腎功能惡化（核心是腎灌注）：a利尿劑不良反應(yīng)，如聯(lián)合用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑應(yīng)停噻嗪類利尿劑；b心衰惡化致腎臟低灌注和腎靜脈淤血導(dǎo)致腎功能損害；c容量不足；d某些腎毒性藥物（如非甾體類抗炎藥）會(huì)影響利尿劑的藥效并且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。④高尿酸血癥：生活方式干預(yù)和用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)用秋水仙堿避免非甾體藥。⑤托伐普坦不良反應(yīng)：口渴和高鈉血癥，低鈉血癥糾正過快滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘，偶肝損傷應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。表52：腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：推薦在HFrEF者用ACEI或ARB或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑及在特定者中用醛固酮受體拮抗劑的治療策略降低心衰發(fā)病及死亡率。（1）ACEI：所有HFrEF者均用ACEI，除非禁忌或不耐受。禁忌征：①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；②雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；③妊娠婦女。慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；（2）血鉀>5.0mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病）。應(yīng)用方法：小劑量開始逐漸遞增，每2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量（表6），開始服藥和調(diào)整劑量后監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能（同利尿劑），達(dá)最佳量后長期維持避免突然停藥。不良反應(yīng)：①腎功能惡化：如肌酐升高>30%減量；升高>50%停用。②高鉀血癥：>5.5mmol/L停用；血鉀>6.0mmol/L降血鉀如口服鉀結(jié)合劑（結(jié)合消化道中鉀離子減少鉀離子腸道吸收從糞便排出/常用陽離子交換樹脂即降鉀樹脂和環(huán)硅酸鋯鈉，降鉀樹脂常用聚苯乙烯磺酸鈣樹脂口服10~20g，一日2~3次，個(gè)別腎衰者腎小球?yàn)V過率并不特別低只因?yàn)榉磸?fù)高血鉀被迫開始透析此藥使這類患者免于透析。但此藥起效慢對(duì)急性高血鉀不能迅速奏效，須先使用其它方法使血鉀控制后作為一種繼續(xù)治療的補(bǔ)充措施。另外因通過鈉來交換鉀，使鈉吸收過多易加重高血壓、水腫、心衰及腎衰，而且容易誘發(fā)腸梗阻。環(huán)硅酸鋯鈉掀起了高鉀血癥治療二次革命，環(huán)硅酸鋯鈉作為新型鉀離子結(jié)合劑選擇性吸附鉀離子無機(jī)晶體，鉀結(jié)合力超過鈉、鈣等其他陽離子的25倍，特異性“捕捉”鉀離子。口服后作用于全消化道，小腸“捕捉”鉀離子后可減少鉀的吸收，大腸“捕捉”鉀離子后由于濃度梯度的作用，可促進(jìn)鉀從血液中排入腸道而從腸道排泄。起始劑量為10克，每日三次，用水沖服。血鉀正常后預(yù)防復(fù)發(fā)量，每次5~10克，每日一次?？诜?小時(shí)起效，長期耐受性好，是目前慢腎衰患者高鉀血癥及藥源性高鉀血癥最佳藥物。環(huán)硅酸鋯鈉不被人體吸收，在全消化道吸附鉀離子而實(shí)現(xiàn)快速起效，無需控制飲食，肝腎功能損害者無需調(diào)量，最終通過糞便排出體外，無明顯的消化道不良反應(yīng)。2019HFA/ESC共識(shí)推薦，沙坦類或者普利類降壓藥聯(lián)合環(huán)硅酸鋯鈉，是重度腎衰竭及藥源性高鉀血癥患者快速持久控制血鉀的優(yōu)選治療方案。原來指南要求，在沙坦類和普利類降壓藥使用過程中如果出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)該立即停藥，而新指南則建議，在這兩類藥使用過程中如果出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)先加用口服降鉀藥，如果口服降鉀藥后仍無法糾正高鉀血癥，再考慮減量或者停藥。③低血壓：無癥狀性低血壓通常不需要改變治療。對(duì)于癥狀性低血壓，可調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；必要時(shí)暫時(shí)減少ACEI劑量；若血鈉<130mmol/L，可增加食鹽攝入。④干咳及血管神經(jīng)性水腫（發(fā)生血管神經(jīng)性水腫終生禁用ACEI）。（2）ARB：長期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)降低心衰的死亡率和再住院率，用于不耐受ACEI的HFrEF患者；禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量（表6）。應(yīng)用方法：開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)也發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。（3）ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）：既往證實(shí)RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活能夠促進(jìn)心衰發(fā)生發(fā)展，而利鈉肽系統(tǒng)是新發(fā)現(xiàn)能夠延緩心衰進(jìn)程的新的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。使用腦啡肽酶抑制劑，能夠抑制腦啡肽酶水解利鈉肽，升高利鈉肽水平從而發(fā)揮對(duì)心衰有益作用，同時(shí)ARNI藥物當(dāng)中又有血管緊張素受體拮抗劑的成分，能夠很好的抑制RAAS系統(tǒng)的過度激活，從而起到了良好的心臟保護(hù)作用。ARNI首個(gè)制劑是諾欣妥，是沙庫巴曲和纈沙坦以1:1摩爾比例結(jié)合成的晶體復(fù)合物。適應(yīng)證：NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、有癥狀HFrEF者，若能耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。禁忌證：①有血管神經(jīng)性水腫病史；②雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；③妊娠婦女、哺乳期婦女；④重度肝損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤已知對(duì)ARB或ARNI過敏。慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；②血鉀>5.4mmol/L；③癥狀性低血壓（收縮壓<95mmHg）。應(yīng)用方法：由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量（表6）。中度肝損傷（Child-Pugh分級(jí)B級(jí))、≥75歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。在未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者中，如血壓能夠耐受，雖然首選ARNI也有效，但缺乏循證證據(jù)支持臨床應(yīng)用需審慎。不良反應(yīng)：主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ACEI。表63：β受體阻滯劑已證實(shí)HFrEF長期用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），能改善癥狀/降低猝死/死亡/住院風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證:病情相對(duì)穩(wěn)定者均應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心率<50次/min、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）、低血壓（收縮壓<90mmHg）及心原性休克、支氣管哮喘急性發(fā)作期。應(yīng)用方法：因負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦目標(biāo)劑量（表7）或最大可耐受劑量并長期使用。靜息心率降至60次/min左右劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留者，必須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，可繼續(xù)維持使用；心動(dòng)過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。不良反應(yīng)：①心衰惡化：液體潴留加重，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠呼吸暫停、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。②心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)減量甚至停藥。③低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估臨床情況。表74：醛固酮受體拮抗劑使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)HFrEF患者降低死亡/猝死/住院風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證：LVEF≤35%、用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀者；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病。禁忌證：①肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；②血鉀>5.0mmol/L；③妊娠婦女。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與襻利尿劑合用，避免同時(shí)補(bǔ)鉀及食用高鉀食物，除非有低鉀血癥。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2應(yīng)停用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥（10%）為可逆性。5：伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流減慢心率，降低心血管死亡和心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)，改善左心室功能和生活質(zhì)量。適應(yīng)證：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用：①已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min；②血壓<90/50mmHg；③急性失代償性心衰；④重度肝功能不全；⑤房顫/心房撲動(dòng)；⑥依賴心房起搏。應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期，因低鉀血癥和心動(dòng)過緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。不良反應(yīng)：最常見為光幻癥和心動(dòng)過緩。如發(fā)生視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。6：洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)?？筛纳菩乃サ陌Y狀和運(yùn)動(dòng)耐量，長期使用地高辛對(duì)死亡率影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)。房顫者服用地高辛后死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度≥1.2μg/L者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者。禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；②心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；④梗阻性肥厚型心肌病。應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9μg/L。不良反應(yīng)：①心律失常:最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；②胃腸道癥狀；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低時(shí)，如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。7：其他藥物①血管擴(kuò)張藥：對(duì)于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。②能量代謝：心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。③中醫(yī)中藥治療：研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥芪藶強(qiáng)心膠囊，可顯著降低慢性心衰者的NT-proBNP水平，改善次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，即NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min步行距離以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量，但缺乏病死率為主要終點(diǎn)的研究。④不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。8：慢性HFrEF的治療流程：（1）對(duì)所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），有淤血癥狀和體征者應(yīng)先用利尿劑以減輕液體潴留。先用β受體阻滯劑和先用ACEI/ARB并無區(qū)別，處于淤血狀態(tài)時(shí)ACEI/ARB耐受性更好；若無明顯水腫而靜息心率比較快時(shí)β受體阻滯劑耐受性更好。部分HFrEF者可同時(shí)給予小劑量β受體阻滯劑和ACEI/ARB。兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。（2）患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：①若仍有癥狀，eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2、血鉀<5.0mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；②若仍有癥狀，血壓能耐受，建議用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐布雷定；④若符合心臟再同步化治療（CRT）/植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的適應(yīng)證，應(yīng)予推薦。以上治療方法可聯(lián)合使用，不分先后。（3）若患者仍持續(xù)有癥狀?？煽紤]加用地高辛。（4）經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置的治療。優(yōu)化藥物過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征（表8）合理選擇藥物及起始劑量，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者癥狀、體征、腎功能和電解質(zhì)等。（四）非藥物治療（心臟植入型電子器械）：包括2項(xiàng)內(nèi)容：①CRT（心臟再同步化治療）：用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰癥狀降低病死率。②ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）：用于預(yù)防心衰者心臟性猝死。一、CRT（心臟再同步化治療）1．適應(yīng)證：藥物優(yōu)化治療3個(gè)月后仍存在以下情況行CRT治療以改善癥狀及降低病死率：①心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)35%以下，心電圖QRS時(shí)限≥130ms的癥狀性心衰者。②需高比例（>40%）心室起搏HFrEF者。心臟再同步治療（CRT）包括心臟再同步治療起搏器（CRT-P）和心臟再同步治療除顫器（CRT-D），CRT在傳統(tǒng)起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，用雙心室起搏的方法糾正心臟功能，以恢復(fù)左、右心室間和左心室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，提高心臟排血效率，長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、降低心衰住院率和死亡率，是心力衰竭治療史上一個(gè)里程碑式突破。需要心臟同步起搏治療的心衰患者分為兩類：（1）QRS波時(shí)限延長；（2）QRS波時(shí)限正常。心電圖QRS波時(shí)限延長提示存在心室收縮不同步，對(duì)該類心衰患者同步化起搏治療可稱之為心臟再同步起搏治療（CRT）。心電圖QRS波時(shí)限正常提示不存在心室收縮不同步，對(duì)該類心衰患者（如需要高比例心室起搏的正常QRS波心衰患者）起搏治療則不宜稱之為心臟再同步起搏治療（CRT）而應(yīng)是心臟同步起搏治療。?雙心室起搏（BVP）是目前進(jìn)行心臟同步起搏治療的主要方法。對(duì)于優(yōu)化藥物治療后，伴有QRS波時(shí)限延長的中到重度心衰患者（NYHAIII－IV級(jí)）通過BVP方法進(jìn)行CRT或在此基礎(chǔ)上植入兼具心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的起搏器（CRTD），可降