單純后路全脊椎整塊切除術(shù)治療L5椎體腫瘤闡述

單純后路全脊椎整塊切除術(shù)治療L5椎體腫瘤闡述手術(shù)切除是脊柱腫瘤治療的主要方法。脊柱解剖復(fù)雜，腫瘤邊界多由重要結(jié)構(gòu)構(gòu)成，脊髓、神經(jīng)根、大動(dòng)脈和靜脈等，且腫瘤常與周圍重要臟器粘連緊密，這使得在治療脊柱腫瘤時(shí)往往只能采用瘤內(nèi)刮除或分塊切除方式，難以實(shí)現(xiàn)腫瘤外科學(xué)中廣泛切除，出現(xiàn)腫瘤局部污染和播散，極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后和生存質(zhì)量。隨著脊柱外科新技術(shù)、新方法和新材料的不斷發(fā)展，脊柱原發(fā)腫瘤外科分期系統(tǒng)確立，使脊柱腫瘤整塊切除成為可能。全脊椎整塊切除術(shù)已被應(yīng)用于脊柱腫瘤外科治療，尤其是針對(duì)原發(fā)侵襲性、惡性或孤立性轉(zhuǎn)移瘤病灶。相比于分塊切除或囊內(nèi)刮除，TES可顯著降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，并提高患者總體生存期。其中僅采用單純后路進(jìn)行TES通常被認(rèn)為適用于治療胸椎或上腰椎（L1-L3）椎體腫瘤；而針對(duì)下腰椎尤其是L5椎體的TES，由于鄰近解剖的復(fù)雜和獨(dú)特性，尤其位于腰椎前凸點(diǎn)時(shí)位置較深，很難實(shí)施該術(shù)式。術(shù)中旋出前方椎體的難度大，容易出現(xiàn)大血管、神經(jīng)根損傷和硬膜囊撕裂，目前主要仍采用分塊切除或后-前聯(lián)合入路的整塊切除方式。術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方案所有患者均攝腰骶椎正側(cè)位X線片，行髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈CTA檢查或腰椎增強(qiáng)CT掃描三維重建和MRI，轉(zhuǎn)移瘤患者行PET-CT檢查。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)明確診斷，行血管造影及術(shù)前24h內(nèi)腫瘤血管造影，確定腫瘤血供并進(jìn)行術(shù)前栓塞。應(yīng)用WBB分期及Tomita分區(qū)評(píng)估腫瘤分期并指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃，多學(xué)科會(huì)診討論確認(rèn)手術(shù)方案。手術(shù)方法（一）顯露后方結(jié)構(gòu)并置釘。全身麻醉后，患者取俯臥位，行L3-S2正中切口，使用自動(dòng)撐開器將脊柱后方軟組織向兩側(cè)牽開。選取6枚合適的椎弓根螺釘植入L3、L4、S1雙側(cè)椎弓根，并使用2枚骶髂螺釘植入S2骶髂關(guān)節(jié)，然后行減壓手術(shù)。將鈦棒彎曲至適當(dāng)?shù)那?，固定在雙側(cè)螺釘上。兩側(cè)交替進(jìn)行提拉，以恢復(fù)保持腰骶椎生理前凸曲度及恢復(fù)腰椎前凸曲度，相對(duì)減少髂骨翼手術(shù)操作阻擋和限制。（二）游離并切除病椎。術(shù)中采用超聲骨刀切除L5后方附件結(jié)構(gòu)和椎弓根。通過(guò)自主設(shè)計(jì)的弧形剝離器沿椎體側(cè)壁向腹側(cè)游離松解雙側(cè)腰大肌。在椎體前方與大血管之間填充若干紗布，以確保安全離斷L4-5、L5S1椎間盤及前縱韌帶，避免損傷前方大血管。當(dāng)上下間隙椎間盤徹底離斷、雙側(cè)腰大肌完全游離后，選擇腫瘤骨破壞更嚴(yán)重的一側(cè)旋出病椎，然后從對(duì)側(cè)推動(dòng)翻轉(zhuǎn)L5椎體，適當(dāng)牽拉開上下腰神經(jīng)根，完整取出椎體（圖1）。圖1

單純后路全脊椎整塊切除術(shù)治療L5椎體腫瘤示意圖A行單純后路enbloc術(shù)時(shí)顯露腰椎后方結(jié)構(gòu)，離斷L5雙側(cè)椎弓根并切除后方結(jié)構(gòu)，安裝固定鈦棒B患者在俯臥位時(shí)腰椎前凸曲度變大，通過(guò)釘棒提拉以恢復(fù)腰椎原有的前凸曲度C病椎上下椎間盤被完全離斷后與上下椎體分離，同時(shí)進(jìn)行釘棒提拉，以神經(jīng)剝離子保護(hù)脊髓神經(jīng)，用神經(jīng)拉鉤將L4、L5神經(jīng)根往上下端充分游離，將肌肉往側(cè)方牽拉、松解、剝離，同時(shí)行釘棒提拉，創(chuàng)造手術(shù)空間，緩慢旋轉(zhuǎn)取出病椎D完整取出病椎后，用人工椎體或鈦網(wǎng)重建前柱，上橫聯(lián)裝置加固（三）前柱重建及處理。所有患者均采用釘-棒系統(tǒng)聯(lián)合人工椎體或鈦網(wǎng)（填充自體骨或人工植骨）重建脊柱穩(wěn)定性，以保持脊柱整體穩(wěn)定和平衡。上、下兩端墊片角度的選擇根據(jù)術(shù)前站立位腰椎前凸曲度確定。使用含順鉑的蒸餾水沖洗浸泡可能的腫瘤殘留污染區(qū)域。放置引流管，仔細(xì)止血后常規(guī)閉合創(chuàng)面。五、術(shù)后處理及隨訪所有患者術(shù)后3~4周內(nèi)臥床，隨后在定制的腰椎支具保護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)至少6個(gè)月。根據(jù)腫瘤病理診斷給予輔助治療，如雙膦酸鹽、地諾單抗、化療及放射治療等。術(shù)后常規(guī)攝腰椎X線片以評(píng)估內(nèi)固定位置及腰骶椎穩(wěn)定性。術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查，如局部控制滿意，后可每年門診隨訪一次。復(fù)查時(shí)進(jìn)行腰椎X線、增強(qiáng)CT和（或）增強(qiáng)MR檢查，轉(zhuǎn)移瘤患者需行PET-CT檢查。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）腫瘤學(xué)。L5腫瘤患者術(shù)前均行穿刺活檢病理學(xué)檢查以明確腫瘤病理類型。通過(guò)增強(qiáng)MRI判斷腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，轉(zhuǎn)移瘤患者每年需要進(jìn)行PET-CT檢查，對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估。（二）影像學(xué)評(píng)價(jià)。術(shù)后通過(guò)復(fù)查時(shí)進(jìn)行腰椎X線片、增強(qiáng)CT和（或）增強(qiáng)MR檢查，評(píng)估內(nèi)固定位置及腰骶椎穩(wěn)定性、骨性融合和腫瘤局部控制情況。內(nèi)植物移位的標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量過(guò)程中鈦網(wǎng)或人工錐體下沉>3mm。記錄測(cè)量患者腰椎前凸角（L1~S1，L4~S1）變化：L1~S1前凸角，L1上終板與S1上終板的夾角；L4~S1前凸角，L4上終板與S1上終板的夾角。（三）感覺及功能評(píng)價(jià)。根據(jù)JOAs評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)及腰腿痛情況。JOAs改善率計(jì)算公式：改善率通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%~60%為有效，<25%為無(wú)效。腫瘤學(xué)結(jié)果一、單純后路與后-前聯(lián)合入路TES比較。相較于后-前聯(lián)合入路，單純后路L5椎體腫瘤TES術(shù)有一定難度。腰骶椎前凸程度較大，椎體位置較深，同時(shí)有髂骨翼的阻擋為暴露和切除椎體及椎旁腫塊增加了難度。由于L5是最大的椎體，L4和L5神經(jīng)根或硬脊膜在椎體腫瘤被剝離和旋出時(shí)很可能受損。單純后路TES切除L5椎體腫瘤具有很大風(fēng)險(xiǎn)，后-前聯(lián)合入路仍作為L(zhǎng)5椎體腫瘤TES術(shù)首選。后-前聯(lián)合入路L5椎體TES有其明顯缺點(diǎn)。增加手術(shù)時(shí)間和出血量，其前路手術(shù)操作也可能對(duì)腹膜造成不必要損傷，可能導(dǎo)致腹部感染或腸道損傷等并發(fā)癥。單純后路L5腫瘤TES術(shù)可有效地避免聯(lián)合入路術(shù)式引起上述并發(fā)癥。L5椎體腫瘤單純后路TES的技術(shù)要點(diǎn)。相較于其他位置，如胸椎與上腰椎（L1~L3）的TES術(shù)，俯臥位會(huì)顯著增加腰椎前凸角度，無(wú)論是遠(yuǎn)端還是近端[20,21]。此外后路手術(shù)時(shí)伴隨腰部肌肉與棘突、椎板和小關(guān)節(jié)突的分離使腰椎前凸進(jìn)一步增加。在術(shù)中應(yīng)用椎弓根螺釘和鈦棒的適度提拉來(lái)恢復(fù)并保持腰椎前凸角度，可減少髂骨翼對(duì)手術(shù)的阻擋效應(yīng)?；謴?fù)腰椎生理前凸還有利于人工椎體或鈦網(wǎng)的放置，并有效防止其向前滑移。根據(jù)椎體大小，充分游離松解椎體腫瘤側(cè)的L4、L5神經(jīng)根，在牽拉神經(jīng)根時(shí)獲得二者之間更大的空間，足以使腫瘤旋出。骨巨細(xì)胞瘤相較于其他病理類型腫瘤常因侵蝕溶骨破壞而發(fā)生不同程度椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失從而更加容易分離與取出；女性患者因其骨盆構(gòu)造的特殊性，其L5椎體位置相對(duì)雙側(cè)髂嵴較高，遮擋效應(yīng)較小，更容易于L5椎體腫瘤取出。L5腫瘤單純后路TES綜合治療。脊柱腫瘤的治療應(yīng)是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上輔以包括化療、放療、靶