第46章抗寄生蟲藥

第四十六章抗寄生蟲藥第一節(jié)抗瘧藥瘧疾是由瘧原蟲引起的傳染性疾病，根據(jù)瘧原蟲類型的不同，可分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。一、瘧原蟲的生活史及瘧疾的發(fā)病機(jī)制無性生殖階段（裂體增殖）：人體內(nèi)。有性生殖階段（孢子增殖）：雌按蚊體內(nèi)。1.人體內(nèi)的發(fā)育（1）紅細(xì)胞外期：子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育和增殖，無癥狀，為潛伏期。[子孢子→滋養(yǎng)體→裂殖體(內(nèi)含大量裂殖子)]間日瘧子孢子有速發(fā)型和遲發(fā)型（休眠子）兩種，后者是引起復(fù)發(fā)的根源。乙胺嘧啶可殺滅紅外期裂殖體，起病因性預(yù)防作用。伯氨喹可殺滅紅外期休眠子，阻止間日瘧復(fù)發(fā)。（2）紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖子→滋養(yǎng)體→裂殖體→釋放裂殖子→紅細(xì)胞破壞，同時裂殖子又進(jìn)入新的紅細(xì)胞。裂殖子、代謝產(chǎn)物、紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生大量變性蛋白，三者共同作為致熱源引起寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，即瘧疾的發(fā)作。氯喹、奎寧、青蒿素可殺滅紅內(nèi)期裂殖體,控制瘧疾癥狀發(fā)作。2.按蚊體內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)期產(chǎn)生雌、雄配子體，在按蚊的作用下從人體到達(dá)按蚊的胃腔并結(jié)合成合子體，最后發(fā)育為子孢子。再由按蚊介導(dǎo)到達(dá)人體。伯氨喹可殺滅配子體、控制瘧疾的傳播和流行。二、抗瘧藥的分類：1.主要用于控制癥狀的藥物：氯喹、奎寧、青蒿素。2.主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹。3.主要用于病因性預(yù)防的藥物：乙胺嘧啶。三、常用的抗瘧藥（一）主要用于控制癥狀的藥物氯喹（chloroquine）【藥理作用和臨床應(yīng)用】（1）抗瘧作用：對紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，可有效控制癥狀，也可用于癥狀抑制性預(yù)防。

療效高、起效快，用藥后1-2D癥狀消失、2-3D瘧原蟲消退。在體內(nèi)代謝和排泄緩慢、作用持久。抗瘧原蟲作用機(jī)制1)瘧原蟲濃聚氯喹的特異機(jī)制。2)插入DNA雙螺旋中影響RNA轉(zhuǎn)錄和DNA復(fù)制。3)升高蟲體內(nèi)PH值，降低蛋白水解酶活性4)抑制血紅素聚合酶。蛋白水解酶血紅素聚合酶Hb血紅素瘧色素

溶解瘧原蟲細(xì)胞膜（2）抗腸道外阿米巴病作用（3）免疫抑制作用：大劑量應(yīng)用?！倔w內(nèi)過程】

口服吸收快而完全；分布廣泛；30%肝代謝；代謝產(chǎn)物及原形藥物經(jīng)過腎臟排泄。【耐藥性】P糖蛋白介導(dǎo)的主動外排增多等。【不良反應(yīng)與注意事項】頭暈頭痛、消化道反應(yīng)等停藥后消失；長期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)角膜和視網(wǎng)膜損害；大劑量或滴注過快可致嚴(yán)重低血壓和致死性心律失常。

奎寧（quinine）對紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，能控制臨床癥狀，療效不及氯喹。主要用于耐氯喹或耐多藥的惡性瘧、腦型瘧。肝代謝、腎排泄，體內(nèi)無蓄積。不良反應(yīng)

1）金雞鈉反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、耳鳴、頭痛、聽力及視力減弱，甚至發(fā)生暫時性耳聾。2）心血管反應(yīng)：用藥過量或滴注過快可致嚴(yán)重低血壓和致死性心律失常。

青蒿素（artemisinin）能快速有效殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期各種瘧原蟲；機(jī)制未明；對耐氯喹蟲株感染有效，可透過血腦屏障、對兇險的腦型瘧疾有良好的搶救效果。雙氫青蒿素

（二）主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播的藥物伯氨喹（primaquine）對遲發(fā)性子孢子（休眠子）和配子體有殺滅作用，是根治和控制瘧疾傳播最有效的藥物?？诜昭杆?、肝代謝、腎排泄。不良反應(yīng)可見頭暈、惡心等癥狀，停藥后可消失。大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥；G-6-PD酶缺乏者可出現(xiàn)急性溶血性貧血。（三）主要用于病因性預(yù)防的藥物乙胺嘧啶（pyrimethamine）對紅外期的裂殖體有殺滅作用，對紅細(xì)胞內(nèi)期未成熟的裂殖體僅有抑制作用，對雌、雄配子體無直接殺滅作用，但可阻礙在蚊胃內(nèi)的發(fā)育；其機(jī)制主要是抑制二氫葉酸還原酶；長期大劑量應(yīng)用可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。（四）抗瘧藥物的合理應(yīng)用合理選藥、聯(lián)合應(yīng)用第二節(jié)抗阿米巴病藥及抗滴蟲病藥一、抗阿米巴病藥滋養(yǎng)體與包囊通常根據(jù)發(fā)病部位的不同分為：腸道內(nèi)阿米巴?。鹤甜B(yǎng)體作用于腸粘膜引起急、慢性阿米巴痢疾。腸道外阿米巴?。鹤甜B(yǎng)體通過靜脈血循環(huán)依次到達(dá)肝、肺、腦、腎、皮膚等處引起疾病。甲硝唑（metronidazole）【藥理作用與臨床應(yīng)用】抗阿米巴作用：對腸內(nèi)腸外大、小滋養(yǎng)體均有強(qiáng)大的殺滅作用。2.抗滴蟲作用：對陰道毛滴蟲有直接殺滅作用。3.抗厭氧菌：對G+和G-厭氧菌均有較強(qiáng)抗菌作用。4.抗賈弟鞭毛蟲作用。

臨床首選應(yīng)用于上述感染的治療。【體內(nèi)過程】

口服吸收迅速完全；分布廣泛，可透過BBB；主要肝代謝；代謝產(chǎn)物及部分原形藥物腎排泄?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】口服口腔金屬味；

神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、眩暈、肢體麻木等；胃腸道反應(yīng)；急性乙醛中毒（干擾乙醛代謝）；

致畸致突變。依米丁（土根堿）和去氫依米丁對溶組織阿米巴滋養(yǎng)體有直接殺滅作用，但對心肌有較強(qiáng)的抑制作用，所以僅用于阿米巴病