中醫(yī)內(nèi)科學(xué)血證課件

血證一、概述（一）概念：凡由多種原因，引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。也即是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。早在《內(nèi)經(jīng)》即對血證所涉及到的衄血、咳血、嘔血、溺血、便血等有關(guān)病證就做了論述。明代虞天民在所著的《醫(yī)學(xué)正傳·血證》中才把多種出血病證歸納在一起，統(tǒng)稱為血證。有關(guān)血證產(chǎn)生的病因病機，《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)其發(fā)病與飲食、起居、傷力等因素有關(guān)。宋代《濟生方·吐衄》則強調(diào)血證“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒?！痹摃貏e強調(diào)火熱在血證發(fā)病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上乃吐衄也。”金元醫(yī)家朱丹溪在《平治薈萃·血虛陰難成易虧論》中強調(diào)陰虛火旺是導(dǎo)致出血的重要原因。明代醫(yī)家張景岳則特別強調(diào)“火”與“氣”在血證發(fā)病中的作用，他在《景岳全書·雜證謨·血證》中指出：“而血動之由，惟火惟氣耳?！睂εR證辨別血證的病因病機，有一定的指導(dǎo)意義。關(guān)于血證的治療，最早記載于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中，創(chuàng)立了瀉心湯、柏葉湯和黃土湯等治療吐血、便血的有效方劑。《備急千金要方》則收錄了諸如犀角地黃湯等治療血證確有其效的著名方劑數(shù)首?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》則提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜補肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”，這三種治法，一直為后代醫(yī)家所推崇。（三）、范圍多種急慢性疾病所引起的出血，包括多系統(tǒng)疾病有出血癥狀者以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病二、病因病機（一）病因：多種（二）病機：迫血妄行，氣虛不攝“火盛，氣傷”（三）預(yù)后二、病象咳、吐、（鼻、齒、?。⒛?、便熱：血色鮮紅+熱象（實熱、虛熱）虛：血色淡紅+氣虛（疲乏、氣短、脈虛）瘀：出血夾有血塊+瘀主證（顏面黎黑，皮膚干澀，舌有瘀斑）三、病位咳血在肺衄血在五官、皮膚吐血在胃便血在胃及在腸尿血在腎與膀胱六、病因病機外感六淫酒食不節(jié)情志過極勞倦過度大病久病之后等均可引起血液不循經(jīng)脈運行，溢之于外而導(dǎo)致血證的發(fā)生。

1．外感六淫

外感風(fēng)熱燥邪，熱傷肺絡(luò)，迫血上溢而致咳血、鼻衄；濕熱之邪，侵及腸道，絡(luò)傷血溢，從下而瀉可致便血；熱邪留滯，侵及下焦，損傷尿道，絡(luò)脈受損，導(dǎo)致尿血。2．酒食不節(jié)

飲酒過多或過食辛辣，一則濕熱蘊積，損傷胃腸，熏灼血絡(luò)，化火動血，而致衄血、吐血、便血。二則酒食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失攝，統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外也可導(dǎo)致出血。

3．情志過極七情所傷，五志化火，火熱內(nèi)燔，氣逆于上，血隨氣逆，溢于脈外而致出血。如肝氣郁滯，日久化火，木火刑金，損傷肺竅及肺之絡(luò)脈可致鼻衄和咳血。郁怒傷肝，肝火偏亢，橫逆犯胃，胃絡(luò)受傷，以致吐血。4．勞倦過度

心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，身勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度，可致心、脾、腎之氣陰損傷。氣虛失攝，陰虛火旺均可致血溢脈外而致衄血、尿血、紫斑。

三、診查要點（一）診斷依據(jù)：1.鼻衄2.齒衄3.咳血4.吐血5.便血6.尿血7.紫斑出血的病因雖然復(fù)雜，但其共同的病理變化可以歸納為火熱偏盛，迫血妄行和氣虛失攝，血溢脈外這兩個方面?；馃嶂爸杏址謱嵒鸷吞摶?，其中外感風(fēng)熱燥邪、濕熱蘊積和肝郁化火等均屬實火；而陰虛導(dǎo)致的火旺則為虛火。氣虛之中又分為單純氣虛和氣損及陽而致陽氣虛衰等兩種情況。由火熱亢盛所致者屬實證，而由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。實證可向虛證轉(zhuǎn)化。血證始為火熱偏亢者，若反復(fù)發(fā)作，陰分必傷，虛火內(nèi)生；或火熱傷絡(luò)，反復(fù)發(fā)作不愈，出血既多，氣亦不足，氣虛陽衰，更難攝血。因此，在一定情況下，屬實的火熱之邪引起的反復(fù)不止的出血，可以導(dǎo)致陰虛和氣虛的病理變化；而陰虛和氣虛又是導(dǎo)致出血日久不愈和反復(fù)發(fā)作的病因。如此循環(huán)不已，則是造成某些血證纏綿難愈的原因。吐血1．發(fā)病較緩，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀。血從胃或食道而來，隨嘔吐而出，常夾有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血多呈紫紅、紫暗色，也可呈鮮紅色，大便常色黑如漆或呈暗紅色。2．有胃痛、噯氣、吞酸、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。3．實驗室檢查嘔吐物、大便潛血試驗、上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡和B超檢查等有助于明確診斷。

便血1．大便下血可發(fā)生在便前或便后，色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至色黑如漆。2.有胃痛、脅痛、積聚以及泄瀉、痢疾等宿疾。3．實驗室檢查，大便潛血陽性者。尿血1．小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛。2．部分病人雖無肉眼血尿，但經(jīng)尿常規(guī)檢查，鏡下有紅細胞或隱血實驗陽性者也可診斷。紫斑1．四肢及軀干部肌膚出現(xiàn)瘀點或青紫瘀斑，甚至融合成片，壓之不褪色，常反復(fù)發(fā)作。2．臨床應(yīng)做血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊退縮時間、凝血酶原時間、束臂實驗等檢查，必要時作骨髓穿刺以明確診斷。鑒別：鼻衄1．外傷鼻衄：有明確的外傷史，如碰撞或挖鼻等原因而導(dǎo)致鼻衄者，其血多來自外傷一側(cè)的鼻孔，經(jīng)治療后一般不再復(fù)發(fā)，也無全身癥狀。2．經(jīng)行衄血：其發(fā)生與月經(jīng)周期密切相關(guān)，一般在經(jīng)前或經(jīng)期內(nèi)出現(xiàn)，也稱逆經(jīng)或倒經(jīng)。齒衄舌衄：出血來自舌面、舌邊、舌根或舌系帶處，有時在舌面上可見針尖狀出血點。吐血1．咳血：見咳血的鑒別診斷。2．口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常為鮮紅色或隨唾液而出，血量較少，不夾雜食物殘渣。除此之外，這些病證還常有相應(yīng)的口腔、鼻咽部的病證存在，可經(jīng)口腔、五官科檢查確診。便血

1．痔瘡：便血在便中或便后，常伴肛門疼痛或異物感，作肛門或直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。2．痢疾：下血為膿血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛門灼熱感等癥狀。病初常有發(fā)熱惡寒等外感表現(xiàn)。3．便血的自身鑒別近血：為先血后便的病證，病位在肛門及大腸。遠血：為先便后血的病證，病位在胃及小腸。腸風(fēng)：為風(fēng)熱客于腸胃引起，證見便血，血清而鮮者，病屬實熱。臟毒：為濕熱留滯腸中，傷于血分引起，證見便血，血濁而暗者，病屬濕熱偏盛。尿血1．血淋：尿血與血淋均為血隨尿出，但以排尿時有無疼痛為鑒別要點，即血淋者有尿道疼痛，而尿血者則尿道不痛。2．石淋：石淋者可先有小便排出不暢，小便時斷，伴有腰疫絞痛，痛后排出砂石并出現(xiàn)尿血癥狀；尿血者尿道不痛，亦無砂石排出。紫斑1．出疹：紫斑與出疹均為出現(xiàn)在肌膚的病變，而紫斑中有點狀出血者須與出疹相鑒別。一般說來，紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不退色，觸之不礙手；而出疹點則高于皮膚，壓之退色，觸之礙手。2．溫病發(fā)斑：紫斑與溫病發(fā)斑在肌膚上的改變很難區(qū)別。但臨證上溫病發(fā)斑的發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、有時抽搐，同時可伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，其傳變迅速、病情險惡；而紫斑常有反復(fù)發(fā)作的慢性病史，但一般無舌質(zhì)紅絳，也無溫病傳變迅速的特點。辨證要點1．辨病證之不同血證常有明顯的出血證候，一般容易診斷。但應(yīng)根據(jù)其出血的部位及原因辨識不同的病證。如同為口中吐出血液之證，既有吐血和咳血的不同，又有齒衄和舌衄的不同；同為小便出血則有尿血與血淋之不同；同為大便下血則有便血、痢疾、痔瘡之不同。2．辨病位之不同同為一種血證，可由不同病變臟腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齒衄有在肺、在胃和在肝的不同；齒衄則有在胃、在腎的不同；尿血則有在腎、在脾和在膀胱的不同。3．辨證候之虛實血證中的實證，多由火熱亢盛，迫血妄行所致。但火熱之證，有實火與虛火之不同。其實火為火熱亢盛，虛火一般由陰虛導(dǎo)致，而后者屬虛中夾實證。血證中的虛證，一般由氣虛失攝，血不歸經(jīng)所致。此外，初病多實，久病多虛，而久病人絡(luò)者，又為虛中夾實。治療原則

1．治火火熱亢盛，迫血妄行，血不歸經(jīng)，溢于脈外是引起血證最常見的病因病機。由于火熱之邪可分為實火與虛火的不同，故實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火。2．治氣一則氣為血帥，氣能統(tǒng)血，氣行血行，氣脫血脫；二則氣有余便生火，火熱偏則擾動血脈，血不歸經(jīng)。故對實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。3．治血血證既為出血之證，因此一定要根據(jù)出血的病因病機和證候的差異而施以不同的止血方法。如實火亢盛，擾動血脈者當涼血止血；氣虛失攝，出血不止者當收斂止血；瘀血阻絡(luò)，血難歸經(jīng)者當活血止血。除了上述治療血證的三項原則以外，還應(yīng)根據(jù)出血的不同階段，使用不同的治療方法及藥物。如血證初期，出血較多較急，應(yīng)急塞其流，以治其標，即采取“止血”的治療方法；血止之后，應(yīng)祛除病因，以澄其源，即采用“寧血”的治療方法；善后應(yīng)補養(yǎng)氣血，以扶其正，即采用“補虛”的治療方法。因此止血、寧血和補虛三個治療方法，常應(yīng)用在治療血證的不同階段中。血證的初期，應(yīng)積極采用塞流止血的方法，立即服用云南白藥、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黃炭等以求迅速止血。如證屬火熱偏盛者，臨床多使用犀角地黃湯(方中犀角以水牛角代替)清熱解毒、涼血止血，臨床還可根據(jù)病情，適當選用白茅根、梔子、丹皮、白及、側(cè)柏葉、茜草根、仙鶴草、地榆、大小薊等清熱涼血之品；如陽氣虛損，氣失統(tǒng)攝者，應(yīng)立即服用三七粉、艾葉炭以溫經(jīng)止血。如出血過多，證見面色蒼白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不寧，甚至神識不清，脈微細欲絕者為氣隨血脫之危候，急以益氣固脫的獨參湯煎服，或使用參附湯以回陽救逆。鼻衄

鼻衄以火熱偏盛，迫血妄行為多。其中以肺熱、肝火、胃火最為常見；有時也與正氣不足，氣不攝血有關(guān)。1．熱邪犯肺主癥：鼻燥流血，血色鮮紅。兼次癥：身熱不適，口干咽燥，咳嗽痰黃。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃燥。脈象：數(shù)。分析：鼻為肺竅，熱邪犯肺，迫血妄行，上循其竅，故鼻燥流血；火為陽邪，故其血色鮮紅；熱耗肺津，不能上承，故口干咽燥；發(fā)熱為熱邪犯肺所致；熱邪亢盛，灼津為痰，肅降失司故咳嗽痰黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)為熱邪偏盛之表現(xiàn)，若熱盛傷津則苔黃燥。

治法：清肺瀉熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼透表，宣散風(fēng)熱；杏仁、桔梗、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津。為加強涼血止血之力，可酌加梔子炭、白茅根、丹皮、側(cè)柏葉；肺熱盛而無表證者可去薄荷、桔梗，加黃芩、桑白皮以清瀉肺熱；咽喉痛者加玄參、馬勃以清咽利喉；咽干口燥者加麥門冬、玉竹、沙參、天花粉以養(yǎng)陰生津；咳甚者加象貝母、橘紅以潤肺止咳。2．肝火上炎主癥：鼻衄目赤，煩躁易怒。兼次癥：頭痛眩暈，口苦耳鳴。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃而干。脈象：弦數(shù)。分析：肝郁化火，木火刑金，肝火循肺經(jīng)上出其竅而為鼻衄；肝開竅于目，肝火偏盛故兩目紅赤；肝在志為怒，肝火盛則煩躁易怒；肝火上炎則頭痛、口苦、耳鳴；清竅為肝火所擾故眩暈。舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦數(shù)皆為肝火偏亢之表現(xiàn)。治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：梔子清肝湯加減。方中梔子、菊花清瀉肝火，丹皮、赤芍涼血止血，柴胡清肝解郁。原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去。但應(yīng)酌加生地黃、藕節(jié)、白茅根以涼血止血；便秘者可加大黃通腑瀉熱；陰液虧耗者可加麥冬、玄參、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱。3．胃熱熾盛主癥：鼻血鮮紅，胃痛口臭。兼次癥：鼻燥口渴，煩躁便秘。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：數(shù)。分析：胃熱亢盛，上炎犯肺，迫血外溢，上出肺竅則鼻衄且血色鮮紅；陽明經(jīng)上交鼻頰，胃火上熏則鼻燥口臭，口渴引飲；熱居胃中，氣機不利則胃脘不適；熱擾心神則煩躁不安；熱傷津液，腸道失潤則便秘。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)皆為胃中有熱之表現(xiàn)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：玉女煎。方中石膏清瀉胃熱，麥冬養(yǎng)陰清熱，生地涼血止血，川牛膝引血下行。可加山梔子、丹皮、藕節(jié)、白茅根等清熱涼血止血之品；大便秘者可酌加大黃、瓜蔞以通腑瀉熱；陰津被傷而見口渴，舌質(zhì)紅，少苔者，可加沙參、天花粉、石斛等益胃生津之品。4．氣血虧虛主癥：鼻衄或兼肌衄、齒衄，血色淡紅。兼次癥：心悸神疲，氣短乏力，面白頭暈，夜難成寐。舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：細或弱。分析：氣為血帥，氣虛失攝，血脫于外故見鼻衄、肌衄及齒衄；氣血虧虛，氣不攝血則鼻衄，血色淡紅；氣血不足，心神失養(yǎng)故見心悸神疲、夜難成寐；正氣虧虛則氣短乏力；氣血不能上榮頭面故面白頭暈。舌質(zhì)淡，苔白，脈細或弱均為氣血不足之表現(xiàn)。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯。方中以人參、白術(shù)、甘草健脾益氣；當歸、黃芪益氣生血；茯神、酸棗仁、遠志、龍眼肉補氣養(yǎng)血，安神定志；木香理氣醒脾，使本方補而不滯。臨證可酌加茜草、阿膠以增強止血之效。以上各種鼻衄之證，除內(nèi)服湯劑以外，尚可在鼻衄發(fā)生時，采用局部外用藥物治療，以期盡快止血?？蛇x用云南白藥局部給藥以止血或用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g龍骨15g枯礬60g共研極細末)塞鼻治療。齒衄齒衄是牙齦出血的病證。由于手足陽明經(jīng)分別入于上下齒齦，而腎主骨，齒為骨余，所以牙齦出血一般與胃、腎二經(jīng)有關(guān)。有關(guān)。1．胃火內(nèi)熾

主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼次癥：口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：洪數(shù)。分析：上下齒齦分屬手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)。胃腸火盛，循經(jīng)上擾，以致齒衄出血鮮紅，齒齦紅腫疼痛；胃火上熏，故口臭頭痛，火熱傷津，故口渴欲飲；熱結(jié)陽明則便秘。舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)為陽明熱盛之表現(xiàn)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：加味清胃散。方中以生地黃、丹皮、犀角(水牛角代)清熱涼血；黃連、連翹清胃瀉火；當歸、甘草養(yǎng)血和中。臨證可加入黃芩、黃柏、梔子、石膏以增強清熱瀉火的作用；加藕節(jié)、白茅根等以涼血止血；煩渴加知母、天花粉、石斛以清熱養(yǎng)陰除煩；便秘可加大黃、芒硝以導(dǎo)熱下行。2．陰虛火旺

主癥：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛。兼次癥：常因煩勞而發(fā)，頭暈?zāi)垦＃叨Q。舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：細數(shù)。分析：腎主骨，齒為骨余，腎虛則齦浮齒搖而不堅固；陰虛火旺，虛火上炎，血隨火動，故血從齒縫滲出以致齒衄，血色淡紅；煩勞則更傷腎陰，而易誘發(fā)齒齦出血；腎陰不足，水不涵木，相火擾動，清竅不利則頭暈?zāi)垦＃谎鼮槟I之外府，耳為腎竅，腎陰不足，故腰疫耳鳴。舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)為陰虛火旺之舌脈表現(xiàn)。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：知柏地黃丸合茜根散。知柏地黃丸中的六味重在滋豐r、腎陰，知母、黃柏重在降下虛火。茜根散中的生地黃、阿膠珠滋陰止血；茜草根、柏葉涼血止血；黃芩清熱；甘草和中。二方合用，共奏滋陰補腎，降火止血之效。方中可加旱蓮草、側(cè)柏葉等滋陰涼血止血之品；如陰虛潮熱者可加胡黃連、地骨皮等清虛熱之藥。咳血咳血乃肺絡(luò)受傷，血經(jīng)氣道咳嗽而出的病證。但引起咳血的病證除因燥熱傷肺和陰虛肺熱外，還有肝火犯肺所致的咳血證。

1．燥熱犯肺主癥：咳嗽痰血，鼻燥口干。兼次癥：發(fā)熱喉癢，咳痰不爽。舌象：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃。脈象：數(shù)。分析：肺為嬌臟，喜潤惡燥，燥邪犯肺，肺失清肅，肺絡(luò)受傷故咳嗽痰血，發(fā)熱喉癢；燥傷津液故咳痰不爽，口干鼻燥。舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)均為燥熱傷肺之表現(xiàn)。治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。方藥：桑杏湯。方中桑葉、杏仁、川貝母宣肺止咳；梔子、淡豆豉清宣肺熱；沙參、梨皮養(yǎng)陰潤肺。臨證可加用藕節(jié)、仙鶴草、白茅根等涼血止血之品。出血量多而不止者，可再加用云南白藥或三七粉吞服。若兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、喉癢、咽痛等外感風(fēng)熱者，可加金銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；燥傷津液較甚，證見口干鼻燥，咳痰不爽，舌質(zhì)紅，少津，苔干者，可加用麥門冬、天門冬、石斛、玉竹等品；若痰熱壅盛，熱迫血行，癥見咳血，咳嗽發(fā)熱，面紅，咳痰黃稠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用清金化痰湯加大小薊、側(cè)柏炭、茜草根等以清肺化痰，涼血止血；熱甚咳血較重者，可重用清熱寧絡(luò)之黃芩、知母、梔子、海蛤殼、枇杷葉等。2．肝火犯肺主癥：咳嗽陣作，痰中帶血，胸脅牽痛。兼次癥：煩躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象：弦數(shù)。分析：肝火亢盛，木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受傷，故咳嗽陣作且痰中帶血；肝經(jīng)布胸脅，肝火犯肺，故胸脅牽引作痛；肝在志為怒，肝火旺則煩躁易怒；肝火盛則目赤口苦，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)等為肝火偏亢之表現(xiàn)。治法：清肝瀉肺，涼血止血。方藥：黛蛤散合瀉白散。兩方合用后，青黛清肝瀉火；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草化痰止咳。臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側(cè)柏葉以涼血止血；肝火較甚，煩躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、梔子、黃芩以清瀉肝火；若咳血量較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯(方中犀角用水牛角代替)沖服云南白藥以清熱瀉火，涼血止血。3．陰虛肺熱主癥：咳嗽少痰，痰中帶血，經(jīng)久不愈。兼次癥：血色鮮紅，口干咽燥，兩顴紅赤，潮熱盜汗。舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：細數(shù)。分析：肺陰不足，肺失清潤，陰虛火旺，損傷肺絡(luò)則咳嗽少痰，痰中帶血；肺陰虧虛，難以速愈，故反復(fù)咳血，經(jīng)久不愈；肺陰不足，津液虧少，故口干咽燥；陰虛火旺則潮熱盜汗，兩顴紅赤。舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)均為陰虛火旺之表現(xiàn)。治法：滋陰潤肺，降火止血。方藥：百合固金湯。方中百合、麥冬、貝母潤肺生津；生地黃、熟地黃、玄參養(yǎng)陰清熱涼血；當歸、白芍潤肺補血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應(yīng)減去?？杉影准啊酌└?、十灰散以涼血止血；反復(fù)咳血及咳血不止者，宜加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱顴紅者加青蒿、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、鱉甲、白薇等以清退虛熱；盜汗宜加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻等以收澀斂汗。吐血吐血一證，其血來源于胃及食道，血常隨嘔吐而出，屬胃之疾患，故《丹溪心法·吐血》曰：“嘔吐血出于胃也?！钡峭卵餐加谒K的影響，而后導(dǎo)致胃絡(luò)受傷。所以吐血可分胃中積熱、肝火犯胃和氣虛血溢等證。1．胃中積熱主癥：胃脘灼熱作痛，吐血色紅或紫暗。兼次癥：口臭，便秘，大便色黑。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃干。脈象：數(shù)。分析：嗜食辛辣酒熱之品，熱積胃中，熱傷胃絡(luò)，胃失和降而逆于上，血隨氣逆，從口而出，故吐血色紅或紫暗；熱結(jié)中焦，升降失司，氣機不利以致胃脘灼熱作痛；溢于胃絡(luò)之血如未盡吐而下走大腸故大便色黑；胃熱上熏則口臭；熱傷大腸津液則便秘。舌質(zhì)紅，苔黃干，脈數(shù)皆為胃中有熱之表現(xiàn)。治法：清胃瀉熱，涼血止血。方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯中之大黃黃芩、黃連苦寒瀉胃中之火，故《血證論·吐血》曰：“方名瀉心，實則瀉胃?！笔疑⒅猩綏d子瀉火止血；大黃導(dǎo)熱下行；大小薊、側(cè)柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血；配以棕櫚炭收澀止血。兩方中的大黃，為治胃中實熱吐血之要藥。若胃熱傷陰，證見口干而渴，舌紅而干，脈象細數(shù)者，可加玉竹、沙參、麥門冬、天門冬、石斛等以滋養(yǎng)胃陰；若胃熱積中，氣失和降，胃氣上逆，惡心欲吐者，可酌加旋覆花、代赭石、竹茹等和降胃氣。

2．肝火犯胃主癥：吐血色紅或紫暗，脘脹脅痛。兼次癥：煩躁易怒，目赤口干，寐少夢多。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：弦數(shù)。分析：肝郁化火，橫逆犯胃，絡(luò)傷血溢，故吐血色紅或紫暗；肝胃失和，氣機不利，故脘脹脅痛；肝火旺盛，擾動心神，故煩躁易怒，寐少夢多；肝火上炎，灼傷津液，故目赤口干。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)為肝火亢盛之表現(xiàn)。治法：清肝瀉火，涼血止血。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草瀉肝膽之實火；黃芩、山梔子苦寒瀉火止血；丹皮、生地黃涼血止血；柴胡疏肝解郁；當歸引血歸經(jīng)。如無濕邪，可去澤瀉、木通、車前子，臨證并可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草以涼血止血。如吐血不止，口渴不欲飲而胃脘刺痛者，為瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)所致，應(yīng)合用十灰散，三七粉以增強化瘀止血的作用；脅痛明顯者宜舒肝理氣，活血止痛，可加玄胡索，香附等。

3．氣虛血溢

主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡。

兼次癥：神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。

舌象：舌質(zhì)淡。

脈象：弱。

分析：氣虛不足，攝血無力，故吐血不止，血色暗淡；吐血因隨氣虛之輕重不同而變化，故吐血時輕時重；正氣不足則神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白。舌質(zhì)淡，脈弱為氣虛不足之表現(xiàn)。

治法：益氣攝血。

方藥：歸脾湯。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；黃芪、當歸益氣生血；龍眼肉、酸棗仁、遠志補血養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。方中可酌加炮姜炭溫陽止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷畏寒，自汗便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，方用柏葉湯。方中以艾葉、炮姜溫經(jīng)止血，側(cè)柏葉寧絡(luò)止血，童便化瘀止血，上藥共用以達到溫經(jīng)止血的目的。

便血

便血為胃腸脈絡(luò)受傷所致。臨床分腸道濕熱與脾胃虛寒兩類，其治療以清熱化濕和健脾益陽為基本原則。

1．腸道濕熱主癥：便血伴大便穢膩不暢。兼次癥：腹痛不適，口粘而苦，納谷不香。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)。分析：恣食肥甘厚味，濕熱下移大腸，熱傷大腸絡(luò)脈，血隨便下，故見便血；濕性粘滯，故大便穢膩不暢；濕為陰邪，易阻氣機，氣機不利故腹痛；濕熱困于腸胃，運化失調(diào)，則口粘而苦，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑數(shù)為腸道有濕熱之象。

治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散。

2．陰虛火旺

主癥：小便短赤帶血。

兼次癥：頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱，腰疫耳鳴。

舌象：舌質(zhì)紅。

脈象：細數(shù)。

分析：腎陰虧虛，虛火內(nèi)動，灼傷脈絡(luò)，故小便短赤帶血；陰虛陽亢，故頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱；腰為腎府，耳為腎竅，腎陰不足，則外府失養(yǎng)，腎竅不充故腰痠耳鳴。舌質(zhì)紅，脈細數(shù)均為腎之陰虛火旺之象。

治法：滋陰降火，涼血止血。

方藥：知柏地黃丸。此方以六味地黃丸滋補腎之陰水，以知母、黃柏滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽光”。方中可酌加旱蓮草、茜草根、蒲黃炭以涼血止血；顴紅潮熱者加地骨皮、胡黃連、銀柴胡、白薇等清退虛火之藥。

3．脾不統(tǒng)血

主癥：久病尿血，食少乏力。

兼次癥：氣短聲低，面色蒼白或兼見皮膚紫斑、齒衄。

舌象：舌質(zhì)淡。

脈象：弱。

分析：脾氣虧虛，統(tǒng)血無力，血不歸經(jīng)，滲于膀胱，則尿血日久不愈，溢于肌膚，可兼見紫斑、肌衄；脾胃運化無權(quán)，氣血生化不足，故食少乏力，氣短聲低；氣血不能上榮頭面則面色蒼白無華。舌質(zhì)淡，脈弱皆為氣血虧虛，血脈不充之象。

治法：補脾益氣生血。方藥：歸脾湯。臨證可加用阿膠、仙鶴草、熟地黃、槐花、漢三七等養(yǎng)血止血之品；若氣虛下陷，小腹墜脹者，可加升麻、柴胡等以提升中陽，亦可合用補中益氣湯。4．腎氣不固主癥：尿血日久不愈，血色淡紅，腰痠耳鳴。兼次癥：神疲乏力，頭暈?zāi)垦！?/p>

舌象：舌質(zhì)淡。

脈象：弱。

分析：勞倦日久或久病傷腎，腎氣不足，封藏不固，血隨尿出，此為久病但無火邪，故尿血日久不愈，血色淡紅；腎虛則腰膝疫痛兼見耳鳴；髓海不充則頭暈?zāi)垦?，神疲乏力。舌質(zhì)淡，脈弱皆為腎氣不足之象。

治法：補益腎氣，固攝止血。

方藥：無比山藥丸。方中熟地黃、山藥、山萸肉、懷牛膝補益腎精；菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲溫腎助陽且固腎氣；五味子、赤石脂固攝止血；茯苓、澤瀉健脾利水?？勺眉酉生Q草、蒲黃炭、大小薊、槐花等止血之品；加煅龍骨、煅牡蠣、補骨脂、金櫻子等固攝腎氣之藥。若見畏寒神怯者，可酌加肉桂、鹿角片、狗脊以溫補腎陽。

紫斑

紫斑在臨證上可分為熱盛迫血、陰虛火旺和氣不攝血等證，應(yīng)以清熱解毒、滋陰降火和益氣攝血為治療原則。

1．熱盛迫血

主癥：感受風(fēng)熱或火熱燥邪后，肌膚突發(fā)紫紅或青紫之斑點或斑塊。

兼次癥：發(fā)熱口渴，煩躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄、尿血或便血。

舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。

脈象：數(shù)有力。

分析：感受風(fēng)熱或火熱燥邪，火熱偏盛，迫血妄行，血溢于肌膚脈絡(luò)之外，故皮膚出現(xiàn)紫紅或青紫之斑點或斑塊；若熱邪熾盛，損傷鼻、齦、腸胃和膀胱等處之脈絡(luò)，則可見鼻衄、齒衄、便血和尿血；熱擾心神則煩躁不安；火熱傷津則不僅可見發(fā)熱，還可見皆為火熱之邪偏盛的表現(xiàn)。

治法：清熱解毒，涼血止血。

方藥：清營湯。方中犀角(水牛角代)、玄參、生地、麥冬滋陰清熱涼血；金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒；丹參散瘀止血?？勺眉幼喜?、茜草涼血止血，化瘀消斑。若發(fā)熱口渴，煩躁不安，紫斑密集成片者，可加用生石膏、龍膽草，并沖服紫雪丹以增強清熱瀉火解毒之效；還可合用十灰散以增強涼血止血，活血化瘀之效。若熱壅腸胃兼見氣滯血瘀，證見腹痛者，可酌加白芍、甘草緩急，五靈脂、香附理氣活血，以期緩解腹痛；若熱傷腸絡(luò)而見便血者，可加槐實、槐花、地榆炭以涼血止血；若熱夾濕邪，阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，而見關(guān)節(jié)腫痛者，可加清熱祛濕、舒筋活絡(luò)之秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝等。

2．陰虛火旺

主癥：肌膚出現(xiàn)紅紫或青紫斑點或斑塊，時作時止。

兼次癥：手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，心煩口干，常伴齒衄，鼻衄，月經(jīng)過多等癥。

舌象：舌質(zhì)紅，少苔。

脈象：細數(shù)。

分析：陰虛火旺，虛火灼傷肌膚絡(luò)脈，故可見紅紫或青紫斑點、斑塊，亦可見齒衄、鼻衄或月經(jīng)過多之表現(xiàn)；陰虛火旺，則可見手足心熱，潮熱盜汗；腎水不足，不能上濟心火，心火被擾則心煩；虛火逼心液外出則盜汗；陰液不足則口渴。舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)為陰虛火旺之舌脈改變。

治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。

方藥：茜根散。方中生地、阿膠滋陰養(yǎng)血；茜草根、側(cè)柏葉、黃芩清熱涼血止血；甘草調(diào)中解毒?？勺眉拥て?、紫草等化瘀消斑止血之品。陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草等育陰清熱之品；潮熱者，可加地骨皮、鱉甲、秦艽、白薇等清退虛熱之藥；盜汗者，加五味子、煅龍骨、煅牡蠣等以收斂止汗。

3．氣不攝血

主癥：紫斑反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈，神疲乏力。

兼次癥：食欲不振，面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦！?/p>

舌象：舌質(zhì)淡，苔白。

脈象：弱。

分析：氣虛不能攝血，脾虛不能統(tǒng)血，以