下頜骨骨折查房課件

下頜骨多發(fā)性骨折護(hù)理查房

2016年5月目錄病情介紹相關(guān)知識討論病情介紹基本資料：

6床，卜仕海，男，25歲。因“外傷后面部疼痛腫脹伴張口受限2天”由門診擬“外傷后頜骨多發(fā)性骨折”于2013-10-14日10：40收治入院，步入病房。病情介紹既往史：

2天前患者騎摩托車不慎與前車相撞摔傷，當(dāng)時短暫昏迷，約20分鐘后清醒被他人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。住院后行全身檢查，生命體征平穩(wěn)，面部腫脹，疼痛，張口受限，無法咬合。并行“左耳部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”藥物過敏史：無病情介紹入院后：行各項(xiàng)檢查：查血常規(guī)、凝血功能、生化（1）、輸血前篩查、心電圖、全胸片、頭顱三維CT病情介紹治療：靜脈滴注頭孢曲松鈉，裕寧，以消炎抗感染，維生素營養(yǎng)支持，予活性銀離子漱口液250ml漱口用予二級護(hù)理普通飲食入院當(dāng)日予去痛片0.365g口服，緩解傷口疼痛

10-16日予破傷風(fēng)注射液注射病情介紹會診結(jié)果：10-17日行血型鑒定、交叉配血備血小板10u、免疫八項(xiàng)、ANA抗體譜八項(xiàng)、腹部B超、骨髓穿刺術(shù)10-18日輸注血小板10u病情介紹10-19日復(fù)查血常規(guī)正常，定于10-21日全麻下手術(shù)病情介紹10-21日患者在全麻下行“下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后觀其面部傷口敷料外觀干燥，加壓包扎在位，疼痛評分2分，保留尿管在位暢。予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測6小時，予吸痰必要時，吸痰裝置已備于床邊，示SpO2：100%。手術(shù)當(dāng)晚拔除尿管。術(shù)后傷口疼痛分別于10-22日及23日口服去痛片0.37g病情介紹現(xiàn)病情：患者術(shù)后一周，左面部腫脹，口內(nèi)牙套固定在位，口內(nèi)有潰瘍，面部加壓包扎在位，疼痛評分2分，食欲佳，夜寐安。術(shù)前照片術(shù)前照片及CT報告相關(guān)知識------下頜骨解剖（內(nèi)側(cè)觀）頜內(nèi)動脈外觀圖患者CT示：下頜體骨折、左側(cè)下頜CT示：下頜體骨折、左側(cè)下頜升支骨折相關(guān)知識—血小板減少

血小板的功能：主要是促進(jìn)止血和加速凝血，同時血小板還有維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性的功能。血小板還有營養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，使毛細(xì)血管的脆性減少。血小板有吞噬病毒、細(xì)菌和其他顆粒物的功能

相關(guān)知識—血小板減少數(shù)量減少見于：血小板減少性紫癜

脾功能亢進(jìn)，

再生障礙性貧血

白血病

血小板減少的早期癥狀表現(xiàn)

（1）藥物性免疫性血小板減少癥出血癥狀發(fā)生前有潛伏期，短者可于服藥后數(shù)小時內(nèi)發(fā)病，長者可以數(shù)月后發(fā)病。一般5-10天。常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等。（2）出凝血性疾病，包括：先天性巨核細(xì)胞生成不良、再生障礙性貧血與骨髓病性疾病、理化因素抑制骨髓、選擇性抑制巨核細(xì)胞的因素。（3）血小板生成素缺乏本病是由于先天性促血小板生成素缺乏所致的血小板減少癥。本病多為遺傳性，嬰兒期開始有出血表現(xiàn)，血小板計數(shù)減少，巨核細(xì)胞數(shù)量正常，形態(tài)及結(jié)構(gòu)無特殊變化。（4）其他免疫性血小板減少癥患教表現(xiàn)全身皮膚紫癜，鼻衄或女性月經(jīng)過多，疲乏無力，面色蒼白，尿色加深。偶爾還可見腎臟受損征象如高血壓、血尿、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀甚少見。（5）無效性血小板生成該病常見于部分維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血患者，表現(xiàn)為血小板減少，有的患者有出血傾向，有的表現(xiàn)為全血減少，骨髓巨核細(xì)胞正常甚至增加，因此為無效性血小板生成。隨著臣幼貧的治療，血小板可恢復(fù)正常。（6）周期性血小板減少癥本病是一種原因不明的周期性血小板減少所致的出血性疾病。（7）脾臟病引起的血小板減少正常情況下，體內(nèi)1/3的血小板停滯在脾臟，當(dāng)有脾臟腫大時如門脈高壓癥、高雪氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等，血小板計數(shù)可減少，但體內(nèi)血小板的總量并不減少。相關(guān)知識—血小板減少

護(hù)理3.進(jìn)食堅硬、油炸及各種刺激性食物時容易導(dǎo)致齒齦出血、便血，甚至消化道出血。因此血小板減少患者不要進(jìn)食生冷的東西，盡量吃容易嚼爛的食物；不飲酒；可選擇牛肉湯、雞湯、面條、肉末、餛飩等食物；吃飯時要細(xì)嚼慢咽，以免誘發(fā)口腔或消化道出血。患者有消化道出血的跡象時，應(yīng)暫停進(jìn)食，立即就醫(yī)。一般出血停止24小時后，才能進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、牛奶等。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染相關(guān)知識—血小板減少5.中醫(yī)以"扶正祛邪、涼血化瘀、清毒換髓，活血化瘀，軟堅散結(jié)"為治療法則，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥結(jié)合化療在血液病治療領(lǐng)域逐漸形成了一整套系統(tǒng)理論和獨(dú)特治療方法。手術(shù)方法下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、頜間牽引方法手術(shù)方法及過程

全麻插管成功后，患者取仰臥位，0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾單?？谇坏夥磸?fù)消毒后，牙槽板及鋼絲固定上下頜骨。取頦下橫行切口，長約4cm，逐層切開皮膚、皮下組織，切開部分頦肌，沿下頜體左側(cè)骨膜下向上分離，暴露骨折線呈倒“Y”形，骨折斷端解剖復(fù)位良好。兩塊鈦板及鈦釘牢固固定。皮下4-0薇喬間斷縫合，6-0普里靈間斷縫合皮膚切口。皮下置引流皮片一根。取左側(cè)下頜緣近下頜角斜行切口，長約6cm，逐層切開皮膚，皮下淺層分離，避開面神經(jīng)下頜緣支及頸支，暴露腮腺后緣。手術(shù)方法及過程

向前撥開腮腺，暴露咬肌后緣，于咬肌下頜支止點(diǎn)處后緣向前部分離斷，掀起咬肌，暴露下頜升支，在骨膜下向上分離，暴露斜行骨折線位于髁突下方關(guān)節(jié)囊外，骨折遠(yuǎn)端縮短移位，骨折近端輕度內(nèi)旋移位。koch鉗子夾住骨折線下段下頜支并向下牽拉復(fù)位，并將骨折近端外旋復(fù)位，鈦板鈦釘堅強(qiáng)固定。手法探查下頜關(guān)節(jié)活動良好。術(shù)區(qū)止血，清點(diǎn)紗布器械無誤后，軟組織復(fù)位，皮下4-0薇喬間斷縫合，皮膚5-0絲線間斷縫合。創(chuàng)腔置半管引流一根。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血50ml，術(shù)畢安返病房。

討論結(jié)合該病人討論護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)護(hù)理

1.心理護(hù)理該患者入院時情緒低落、不愿與人交流，擔(dān)心預(yù)后，不但影響咀嚼功能，而且還影響面容。心理壓力大，情緒容易激動，不配合治療，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人不按照飲食要求進(jìn)行等問題。這時，要和患者耐心交流，意外事故人人都可能遇到，是人生不可避免的，要正確對待。其次，要向患者講述現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)很先進(jìn)，下頜骨骨折治療效果很好，一般留不下后遺癥，術(shù)后也不會太痛苦，只要積極配合治療很快就會康復(fù)出院，消除顧慮，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時要向患者講明飲食和口腔護(hù)理的意義及重要性，一定要好好配合。2.頜間牽引護(hù)理內(nèi)固定術(shù)后仍不能恢復(fù)正中咬合功能者須輔以頜間牽引．方法以兩個相鄰的牙作為一個結(jié)扎單位．用直徑0．4mm鋼絲穿過一金屬鈕扣．對齊后由頰向舌側(cè)穿過牙間隙，再從兩牙外側(cè)牙間隙穿出．將鋼絲結(jié)扎于牙及鈕扣間；每側(cè)上下牙須固定兩對鈕扣。按骨折需要復(fù)位的方向?qū)⑾鹌きh(huán)套在上下鈕扣上做牽引復(fù)位固定。牽引復(fù)位固定術(shù)后注意觀察口腔固定鈕扣有無松脫、移位、鋼絲斷端有無刺傷黏膜。護(hù)理3.口腔護(hù)理頜間固定術(shù)后，患者不能張口，咀嚼功能受限，唾液分泌減少，口腔的白潔作用減弱，機(jī)械清潔作用受到影響，創(chuàng)口分泌物及食物殘渣滯留，上皮壞死組織脫落，唾液蓄積，大量厭氧菌及其他細(xì)菌滋生污染傷口，影響骨折愈合，口腔護(hù)理至關(guān)重要。使用銀離子抗菌液漱口液20m1，3次／d漱口,，讓漱口水在口中充分流動，每次不少于10s，要輕柔緩慢、預(yù)防嗆咳，每次漱口要反復(fù)漱口3-4次。護(hù)士用20ml注射器3次／d生理鹽水沖洗，口腔前庭的清潔要靠護(hù)士進(jìn)行擦洗，擦洗前先用血管鉗或鑷子將牙間隙中的食物殘渣清理干凈，再用大棉球蘸漱口水將口腔擦洗干凈，牙齦切口處用碘伏消毒，第一周內(nèi)保持2-3次/天，以晨起和晚間為主。向患者講明口腔清潔的重要性，督促其按時自覺漱口和配合護(hù)士的擦洗，避免頜問存有食物殘渣護(hù)理4.飲食護(hù)理由于外傷和手術(shù)引起的組織水腫和疼痛，導(dǎo)致張口和咀嚼困難，給飲食帶來不便。有研究表明，生理和心理創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，消耗增加，加上頜骨骨折治療時間較長，體重都有不同程度下降。該患者比入院時體重減輕8斤，這時要鼓勵患者進(jìn)飲食，同時要教會患者如何進(jìn)食，還要和患者以及陪人共同制定合理膳食食譜。飲食要保證高熱量、高蛋白、高維生素。第1周內(nèi)要把食物加工成流質(zhì)，采取少量多次的進(jìn)食方法，以稍低于室溫的溫度，小口慢慢進(jìn)食。我們采取的方法是先將食物加工成熟食，按比例放入料理機(jī)中打碎（肉、魚須先將骨和刺剔出），用小勺小口慢慢進(jìn)食，少量多餐。1周后改為半流質(zhì)或軟食。還要尊重患者的飲食習(xí)慣，保持良好的飲食環(huán)境，以促進(jìn)患者的食欲。每次飯后要漱口，保持口腔清潔.護(hù)理5.功能鍛煉下頜骨骨折的預(yù)后評價主要看骨折愈合情況、咬合關(guān)系情況、張口度情況等幾個方面。早期的功能訓(xùn)練，可刺激骨折端新骨形成，促進(jìn)骨折愈合，防止顳頜關(guān)節(jié)僵直，使患者面部形態(tài)、咬合關(guān)系及口腔功能恢復(fù)良好。在鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定下，術(shù)后緣耀苑鑿，即可行張口訓(xùn)練。具體方法；用右手拇指抵住上中切牙，示指抵住下中切牙，兩指緩慢用力撐開上下頜，反復(fù)10-20次，3-4次/天。訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，不能操之過急，以防加重?fù)p傷護(hù)理6.出院指導(dǎo)骨折愈合、功能恢復(fù)是