侵襲性肺部真菌感染患者的護理課件

侵襲性肺部真菌感染患者的護理07月28日08月01日07月28日長期保留插管、全胃腸外營養(yǎng)、輸血、外科手術(shù)

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標(biāo)本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。

血液標(biāo)本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IPFI防治策略臨床處理程序與策略一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時應(yīng)注意保護環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈病案討論痰培養(yǎng)霉菌孢子及少量菌絲

院外2月27日我院門診3月23日04月03日04月29日05月13日06月02日04月14日04月24日05月10日一、診療過程中的臨床護理（一）入院時3、護理思維與實施方案

3）胸痛時給予半坐位休息，避免劇烈咳嗽加重胸痛，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥物。

4）指導(dǎo)患者注意避免劇烈活動或突然改變體位以免胸痛加劇。

5）可以用聽音樂、看報紙雜志等方法分散患者的注意力。

6）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，密切觀察用藥后的療效及反應(yīng)。

一、診療過程中的臨床護理（一）入院時3、護理思維與實施方案（2）睡眠狀態(tài)紊亂評估患者睡眠狀態(tài)經(jīng)詢問后得知患者因咳嗽導(dǎo)致夜間易醒，夜間睡眠時間一般為5小時左右。改善睡眠質(zhì)量

1）保持病房安靜，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。

2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳藥物，觀察藥物作用及副作用。

3）指導(dǎo)患者睡前保持情緒平和，避免焦慮煩躁等情緒干擾睡眠。

一、診療過程中的臨床護理（一）入院時3、護理思維與實施方案（3）情緒焦慮針對患者入院時所表現(xiàn)出的情緒焦慮，可及時對患者的生理心理問題進行干預(yù)和疏導(dǎo)，安慰患者，使患者調(diào)適好自己的心理狀態(tài)，緩解其焦慮情緒。一、診療過程中的臨床護理（二）住院過程中

1、診療情況患者經(jīng)抗炎治療仍訴胸痛及咳嗽。痰培養(yǎng)及痰涂片未找到真菌，予行經(jīng)皮肺穿刺，病理檢查結(jié)果提示新型隱球菌性肉芽腫，改行靜脈輸注氟康唑抗真菌治療。咽痛、胸痛及睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽，未訴頭痛等不適，腦部MRI檢查及腦脊液檢查均正常。2、護理評估患者缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識，不了解抗真菌治療的注意事項。一、診療過程中的臨床護理（二）住院過程中3、護理思維與實施方案知識缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識1）經(jīng)皮肺穿刺屬于有創(chuàng)檢查，由于患者對該操作的不了解，害怕軀體損傷及操作失敗，導(dǎo)致緊張情緒產(chǎn)生。我們向患者講解此手術(shù)為創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率高的微創(chuàng)手術(shù)，并講解手術(shù)的目的、注意事項、可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等，并介紹同類手術(shù)成功的事例，消除患者的緊張情緒，簽署手術(shù)知情同意書。

2）術(shù)前應(yīng)教會患者進行屏氣及保持體位訓(xùn)練。

3）送檢查前囑患者排空大小便，帶胸片或CT片。一、診療過程中的臨床護理（二）住院過程中3、護理思維與實施方案知識缺乏：缺乏經(jīng)皮肺穿刺的相關(guān)知識

4）術(shù)后注意觀察手術(shù)傷口，24小時內(nèi)不得弄濕傷口敷料，如汗?jié)窕騻诜罅纤擅摚瑧?yīng)及時告訴醫(yī)務(wù)人員予更換。

5)傷口觀察：注意觀察傷口，如有滲血、滲液，應(yīng)及時更換。

6）囑患者不可劇烈咳嗽，如有劇烈咳嗽，應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員。

7）咳嗽咳痰時注意觀察痰的顏色，如出現(xiàn)咯血、胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員。一、診療過程中的臨床護理（二）住院過程中3、護理思維與實施方案缺乏對藥物知識的了解抗真菌藥物堆機體的副作用較大，而且需要長期治療，我們向患者詳細講解了藥物的作用、用法以及副作用，使患者能充分了解相關(guān)知識，提高患者治療依從性。此患者使用的真菌藥為氟康唑，其不良反應(yīng)有：

1）常見消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。

2）過敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎（常伴隨肝功能損害）、滲出性多形紅斑。一、診療過程中的臨床護理（二）住院過程中3、護理思維與實施方案3）肝毒性：治療過程中可發(fā)生輕度一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀，尤其易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨滩『桶┌Y）的患者。

4）可出現(xiàn)頭暈、頭痛。

5）某些患者，尤其有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ绨滩『桶┌Y）的患者，可能出現(xiàn)腎功能異常。患者真菌病雖然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真

6）偶可發(fā)生周圍血象一過性中性粒細胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變。護理CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。一、診療過程中的臨床護理（三）出院前1、診療情況患者經(jīng)抗真菌治療后無胸痛，咳嗽等不適，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕噦音，行腦MRI掃描未見明顯異常。指導(dǎo)患者繼續(xù)口服氟康唑（大扶康)行抗真菌治療，定期復(fù)查胸部CT及其他相關(guān)檢查，準(zhǔn)予出院。2、護理評估缺乏自我監(jiān)測病情的知識。一、診療過程中的臨床護理（三）出院前

3、護理思維與實施方案知識缺乏：缺乏自我監(jiān)測病情的知識

(1)患者真菌病雖然發(fā)病率逐漸上升，但該患者對疾病仍缺乏了解。因此我們向患者講解肺真菌病的易發(fā)因素、常用治療、日常保健護理等，以提高患者對出院治療方案的依從性，同時也消除患者對疾病發(fā)展的焦慮情緒。

(2)用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服氟康唑，每日1次，每次400mg，頓服。不可私自減藥或停藥，治療時間及藥量以醫(yī)囑為準(zhǔn)。一、診療過程中的臨床護理（三）出院前3、護理思維與實施方案(3)飲食指導(dǎo)：注意合理的營養(yǎng)及補充足夠的水分。選擇高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，如新鮮水果、蔬菜、瘦肉、魚等，避免辛辣刺激性食物。(4)口腔衛(wèi)生：堅持早晚刷牙，飯后漱口。學(xué)會觀察口腔內(nèi)粘膜色澤變化，如發(fā)現(xiàn)粘膜上出現(xiàn)斑塊或假膜應(yīng)及時就醫(yī)。(5)病情觀察：注意頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時就診。(6)復(fù)診：囑患者1個月后復(fù)查CT及其他相關(guān)檢查。二、護理評價患者因胸痛咳嗽入院，診斷為隱球菌肺炎。入院后醫(yī)護人員全面評估患者病情并給予相關(guān)治療及護理，及時舒緩患者情緒，以保證治療效果。患者癥狀控制后，及時對患者掌握疾病相關(guān)知識的情況進行評估與指導(dǎo)，直至患者掌握之后準(zhǔn)予出院。三、安全提示為避免肺真菌病的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員一定要合理選擇使用抗生素或免疫抑制劑，以免使真菌生長過度，導(dǎo)致自身真菌機會性感染。對于免疫功能正常的人群，也要盡量避免接觸陰暗潮濕的物品或環(huán)境，以免吸入大量孢子以致病。四、經(jīng)驗分享1、經(jīng)皮肺穿刺的護理要點（1）術(shù)前準(zhǔn)備：填寫患者家屬知情同意書，詢問藥物過敏史，做好出凝血時間及血小板計數(shù)、心電圖、肺功能等檢查，術(shù)前禁食4小時，囑患者在穿刺過程中保持體位不變以避免穿刺失敗。（2）術(shù)后護理：患者臥床休息24小時，給予心電圖監(jiān)護及吸氧，密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏的變化。如患者發(fā)生胸悶、咳嗽加重、心慌、血壓下降、心律失常等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并采取積極措施。對于患者出現(xiàn)的疼痛，輕者給予解釋和安慰，避免過度緊張，分散其注意力，重者應(yīng)及時報告醫(yī)師處理，按WHO三階梯止痛方法治療。四、經(jīng)驗分享2、痰標(biāo)本采集的