綠葉圈降低非計(jì)劃性拔管率

寧波市鄞州二院綠葉圈降低非計(jì)劃性拔管率成果發(fā)布一、圈的組織圈名：綠葉圈成立日期：2014年1月圈長(zhǎng)：吳俊輔導(dǎo)員：孫紅兒趙鈺石圈員：程琴厲釔平鄭燕葉何珍龔潔瓊

徐文靜戴旭芳岑青霞周倩倩楊圓圓所屬單位：寧波市鄞州二院主要工作：氣道安全管理活動(dòng)期間：2014年1月－2014年6月二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結(jié)構(gòu)，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。成員一覽表三、主題選定氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計(jì)劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，國(guó)外非計(jì)劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占?xì)夤懿骞艿?.4%-22.5%，國(guó)內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達(dá)25%。1.發(fā)掘問(wèn)題三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導(dǎo)致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長(zhǎng)住院天數(shù)、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。1.發(fā)掘問(wèn)題2、主題評(píng)估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出所有有待解決的問(wèn)題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動(dòng)主題：降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)出的問(wèn)題就上級(jí)政策相符重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分2、主題評(píng)估氣管插管非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)至拔管。氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計(jì)劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時(shí)患者數(shù)*100%。主題相關(guān)概念3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得到提高。Concept第6月3-5月5-6月第1月選定主題擬定計(jì)劃第2月現(xiàn)狀與目標(biāo)析因與對(duì)策評(píng)估環(huán)境對(duì)策實(shí)踐收集數(shù)據(jù)效果確認(rèn)整改方案鞏固效果頭腦風(fēng)暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)計(jì)劃表五、把握現(xiàn)況制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。

現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結(jié)果根據(jù)80/20原則（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點(diǎn)是患者用手自拔；患者活動(dòng)、翻身、搬運(yùn)時(shí)脫出。六、目標(biāo)設(shè)定通過(guò)品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定。

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）

圈能力=圈員對(duì)圈能力評(píng)價(jià)平均值3.5/5×100%=70%

現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2%

改善重點(diǎn)累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動(dòng)翻身時(shí)脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動(dòng)的目標(biāo)值即將氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率目標(biāo)值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、對(duì)策擬定與實(shí)施患者因素導(dǎo)管因素醫(yī)生因素護(hù)士因素非計(jì)劃性意外脫管相關(guān)因素

意志消沉意識(shí)狀態(tài)

導(dǎo)管質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)管固定方法

延遲拔管

躁動(dòng)者未鎮(zhèn)靜意識(shí)評(píng)估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評(píng)估不到位導(dǎo)管舒適度

認(rèn)識(shí)不足缺乏保護(hù)意識(shí)約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析對(duì)策擬定導(dǎo)管固定方法固定效度評(píng)估導(dǎo)管舒適評(píng)價(jià)系統(tǒng)健康宣教一、改進(jìn)固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科強(qiáng)力膠帶對(duì)策實(shí)施病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備固定上唇，另一條繞管對(duì)側(cè)同樣方法固定氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管2、固定器固定對(duì)策實(shí)施

二、加強(qiáng)固定效果評(píng)估將固定效果納入交接班的Checklist中。對(duì)策實(shí)施三、增加舒適度1、口腔護(hù)理改為口腔沖洗護(hù)理，每班一次對(duì)策實(shí)施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評(píng)分表對(duì)策實(shí)施四、加強(qiáng)溝通與宣教1、組織UEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2、向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，取得配合。3、加強(qiáng)患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應(yīng)感。五、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施八、成果確認(rèn)收集2012年4月1日至10月30日非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標(biāo)為2.1%，超過(guò)預(yù)期目標(biāo)。成果確認(rèn)1、有形成果（1）目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達(dá)標(biāo)率=∣（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7%

UEX達(dá)標(biāo)率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標(biāo)改善率目標(biāo)改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標(biāo)改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—新型專利1項(xiàng)

—發(fā)表論文8篇《中華護(hù)理雜志》3篇。有形成果自我評(píng)價(jià)及上司評(píng)價(jià)合計(jì)平均活動(dòng)前無(wú)形成果成果雷達(dá)圖比較制定《氣管插管管理手冊(cè)》，規(guī)范氣管插管護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高危患者《患者導(dǎo)管危險(xiǎn)情況評(píng)估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實(shí)施《鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分表》。規(guī)范脫管后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生脫管后的分析改進(jìn)流程。九、鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班checklist鞏固效果鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫管知識(shí)調(diào)查表鞏固效果標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插管脫管防范及應(yīng)急處理預(yù)案十、持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定圈員從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際情況選定關(guān)鍵急需解決的問(wèn)題個(gè)別問(wèn)題需要長(zhǎng)時(shí)間解決，以后可從多個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)考慮活動(dòng)計(jì)劃擬定能按照要求分配各個(gè)步驟的時(shí)間，比例合理由于有的護(hù)士對(duì)流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動(dòng)效果下降現(xiàn)狀把握項(xiàng)目設(shè)置合理細(xì)致，調(diào)查期間得到護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對(duì)效果進(jìn)展觀察影響較大目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標(biāo)對(duì)圈能力的期待需要新檢測(cè)解析能用各種管理手段進(jìn)行分析創(chuàng)新力度不夠?qū)Σ邤M定擬定的對(duì)策可操作性強(qiáng)，可應(yīng)用于插管的各類患者無(wú)法對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，問(wèn)題的對(duì)策檢測(cè)指標(biāo)不敏感對(duì)策實(shí)施與檢查能按照擬定的工作計(jì)劃正確及時(shí)實(shí)施由于實(shí)際操作中個(gè)別人員對(duì)對(duì)策的理解不當(dāng)不能有效實(shí)施效果確定針對(duì)目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)醫(yī)院不同時(shí)間段患者的構(gòu)成比不一致，會(huì)導(dǎo)致效果的增強(qiáng)或減弱標(biāo)準(zhǔn)化程序簡(jiǎn)潔明了，可行性好未對(duì)涉及氣管插管患者的問(wèn)題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)圈會(huì)形式圈員積極性高，分工合作，氛圍好沒有形成特有的全圈會(huì)議紀(jì)要現(xiàn)存問(wèn)題由于執(zhí)行和監(jiān)督力度不夠，部分對(duì)策效果不明確下一步工作計(jì)劃將患者的管道管理安全列入監(jiān)測(cè)目標(biāo)，降低住院患者意外脫管率—活動(dòng)檢查氣管插管是急危重病患者重要的搶救和治療措施,但氣管插管后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況在臨床中較為常見,一旦發(fā)生UEX，可能對(duì)患者造成傷害，甚至死亡。

—加強(qiáng)UEX預(yù)防與監(jiān)測(cè)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作。心得體會(huì)通過(guò)綠葉圈活動(dòng)，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、親和圖、特性要因圖(魚骨圖)、柏拉圖等工具，從排查質(zhì)量缺陷入手，層層剖析，針對(duì)要因制定與實(shí)施對(duì)策，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，并通過(guò)人性化運(yùn)作，達(dá)到了降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生