骨髓纖維化講課

骨髓纖維化的護(hù)理內(nèi)一科：胡冬梅1.概述2.病因3.臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.治療6.護(hù)理措施概況骨髓纖維化是由于骨髓造血組織中膠原增生，纖維組織嚴(yán)重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，具有不同程度的骨髓纖維組織增生，主要發(fā)生在脾，其次在肝和淋巴結(jié)內(nèi)的髓外造血，典型的臨床表現(xiàn)為幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞性貧血，并有較多的淚滴狀紅細(xì)胞，骨髓穿刺常出現(xiàn)干抽，脾明顯腫大，具有不同程度的骨質(zhì)硬化。發(fā)病年齡多在50～70歲之間，也可見于嬰幼兒，男性略高于女性。病因本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān),某些病例呈常染色體隱性遺傳趨勢(shì)骨髓纖維化主要病理改變?yōu)楣撬枥w維化及脾、肝淋巴結(jié)的髓外造血。骨髓纖維化的發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺開始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，多見于40歲以上的中老年人，病程1～30年，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　Ｉ贁?shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短且兇險(xiǎn)，多于1年內(nèi)死亡。30%患者確診時(shí)無臨床表現(xiàn)。1、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)2、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：1.逐漸出現(xiàn)的疲乏無力、消瘦衰弱。2.皮膚黏膜蒼白、紫癜。3.部分患者有骨關(guān)節(jié)疼痛、腎絞痛、發(fā)熱，左上腹不適、沉重壓迫感或疼痛。4.肝脾腫大，以脾腫大顯著。5.晚期患者可有嚴(yán)重貧血和出血。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血象大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期可有嚴(yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型。外周血有少量幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞2%～5%。外周血出現(xiàn)淚滴樣紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞或巨大血小板是本病的特征之一。

2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期大部分患者增多，一般在10×10[9]～20×10[9]

/L，很少超過50×10[9]

/L，以成熟嗜中性粒細(xì)胞為主，也可見到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少數(shù)可見5%以下原粒和早幼粒細(xì)胞。約70%患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血小板計(jì)數(shù)和功能均有異常，早期血小板可增加，個(gè)別達(dá)10×10[11]

/L，血小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可見到大而畸形血小板，偶見巨核細(xì)胞碎片。4.骨髓穿刺涂片及活檢骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈“干抽”現(xiàn)象是本病的一個(gè)特點(diǎn)。病程早期,常見骨髓有核細(xì)胞明顯增生,特別是粒系和巨核系細(xì)胞,但后期增生低下,可局灶性增生。轉(zhuǎn)為白血病時(shí)，原始細(xì)胞明顯增多。骨髓活檢可見到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本病的依據(jù)，根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖維組織增生的程度不同，骨髓病理改變可分為三期：①早期全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。②中期骨髓萎縮與纖維化。③晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.染色體和分子生物學(xué)檢查目前沒有發(fā)現(xiàn)特征性染色體變化，少數(shù)患者呈三體型染色體異常。6.X線檢查約有50%患者X線檢查有骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，骨質(zhì)密度不均勻性增加，伴有斑點(diǎn)狀透亮區(qū)，形成所謂“毛玻璃樣”改變，也可見到新骨形成及骨膜花邊樣增厚，骨質(zhì)變化好發(fā)于胸骨、肋骨、脊椎、肱骨、鎖骨、骨盆等，部分患者也有顱骨變化。7.放射性核素骨髓掃描患者肝、脾等髓外造血區(qū)積累了大量放射核素，出現(xiàn)放射濃縮區(qū)，有纖維組織增生的長(zhǎng)骨近端、軀干的紅髓部位則不能顯示放射濃縮區(qū)。8.其他血清LDH升高,血尿酸升高,球蛋白增多,血沉增快。血、尿中組胺含量增加。治療目前,PMF的治療多為姑息性的，處于纖維化前狀態(tài)的PMF患者和無癥狀的纖維化PMF患者生存期較長(zhǎng)，所以治療大多針對(duì)有癥狀者。僅為減輕貧血、脾大等癥狀,改善造血功能。一、小劑量沙利度胺和激素治療沙利度胺50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個(gè)月，約60％的患者有脾縮小，血小板增加，白細(xì)胞減少的療效。治療二、糾正貧血

嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞。司坦唑醇等可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，紅細(xì)胞生成素也有一定療效。治療三、羥基脲和活性維生素D3（骨化三醇）

當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用小劑量羥基脲口服?；钚跃S生素D3，（骨化三醇）被認(rèn)為有抑制巨核細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用。每日0.5～1.0μg口服，個(gè)別病例有效。用時(shí)需注意測(cè)定鈣、磷濃度，防止高血鈣、低血磷。治療四、脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；②無法控制的溶血；③并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。五、異基因造血干細(xì)胞移植是根治PMF的惟一方法，但相關(guān)失敗率高。護(hù)理1、乏力①定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白的變化，根據(jù)血象制定活動(dòng)計(jì)劃②臥床休息,避免勞累③保持病室環(huán)境安靜,舒適,避免刺激④活動(dòng)量要逐漸增加,并進(jìn)行防跌倒評(píng)估,做好防范2、失眠①評(píng)估記錄病人的睡眠狀態(tài)，評(píng)估病人是否需要輔助睡眠②為病人提供安靜的睡眠環(huán)境，盡量減少干擾③護(hù)理③幫助病人找到可能引起失眠的原因，如恐懼④鼓勵(lì)病人減少日間睡眠，必要時(shí)提供安眠藥3、納差①指導(dǎo)患者選擇高熱量、高蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并注意柔軟和易消化②為患者提供安靜清潔的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前后保持良好的口腔衛(wèi)生③鼓勵(lì)患者家屬給患者帶愛吃的食物護(hù)理4、焦慮①與患者進(jìn)行有效的溝通，了解患者的心理狀態(tài)②告知患者必須按照治療與護(hù)理指導(dǎo)去做③為患者提供一個(gè)安靜安全的環(huán)境④提供使患者感到舒適的護(hù)理5、社交障礙①建立良好的護(hù)患關(guān)系②滿足患者感情上的需求，使患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，配合治療與護(hù)理③對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者正確對(duì)待生活，緩解社交障礙問題護(hù)理6、有感染的危險(xiǎn)①保持病室環(huán)境清潔適宜，每天通風(fēng)及紫外線消毒②監(jiān)測(cè)體溫變化③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作④指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛刷刷牙，睡前摘掉假牙，嘔吐或吐痰后應(yīng)漱口⑤減少探視⑥向患者家屬講述易感染部位防護(hù)措施⑦教會(huì)患者正確的漱口坐浴的方法護(hù)理7、有出血的危險(xiǎn)①血小板計(jì)數(shù)＜50*109/L時(shí)，實(shí)施預(yù)防出血的措施②當(dāng)患者血小板低于20*109/L時(shí)，指導(dǎo)患者臥床休息，若出現(xiàn)頭痛，眼前發(fā)黑，心慌等癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生③提供