肱骨內(nèi)上髁骨折

肱骨內(nèi)上髁骨折教學(xué)目的：熟悉肱骨內(nèi)上髁骨折的診斷、整復(fù)和夾板固定方法。了解肱骨內(nèi)上髁的解剖、病因病理。概述肱骨內(nèi)上髁(骨骺)骨折是一種常見的肘部損傷（非關(guān)節(jié)內(nèi)部分）。多見于兒童和青少年，多以7-17歲常見。約占肘關(guān)節(jié)骨折的10％，僅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折，占肘關(guān)節(jié)骨折的第三位。肱骨內(nèi)上髁骨化中心于4-6歲出現(xiàn)，17-20歲閉合，當(dāng)骨化中心未與相應(yīng)的肱骨髁融合之前，其間的骨骺板為對抗肌肉和韌帶牽拉的薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生撕脫骨折。肱骨內(nèi)上髁骨折多數(shù)有嚴(yán)重移位，若骨折塊被嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，往往不容易釋出，給骨折整復(fù)造成困難，治療不當(dāng)會后遺關(guān)節(jié)功能障礙?！窘馄省侩殴莾?nèi)上髁為肱骨內(nèi)髁的非關(guān)節(jié)部分，有前臂屈肌群、旋前圓肌和肘內(nèi)側(cè)副韌帶附著，肘內(nèi)側(cè)副韌帶分前后兩束，斜行的前束是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要成分，止于尺骨冠狀突的內(nèi)側(cè)面，后束呈扇狀，止于尺骨鷹嘴的內(nèi)側(cè)面。前臂的屈肌：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌、掌長肌和部分旋前圓肌，起自內(nèi)上髁的前方，也附著于肘尺側(cè)副韌帶。內(nèi)上髁后面有尺神經(jīng)溝，尺神經(jīng)緊貼此溝通過。2023/2/64

肱骨內(nèi)上髁骨折概述

兒童肘部損傷之一（舉重、投擲）

肱骨內(nèi)上髁為屈肌群附著點(diǎn)，骨折性質(zhì)多為撕脫性骨折

構(gòu)成尺神經(jīng)溝，易傷及尺神經(jīng)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

容易漏診2023/2/662023/2/672023/2/682023/2/692023/2/610【病因和發(fā)病機(jī)制】當(dāng)肘伸直位以手掌撐地摔倒時(shí)，上肢處于伸直、過度外展位，使肘部內(nèi)側(cè)受到外翻應(yīng)力，同時(shí)前臂屈肌群急驟收縮，而將內(nèi)上髁撕脫。在骨骺未閉合前，骺線本身就是潛在的弱點(diǎn)，再加上處于緊張狀態(tài)的前臂屈肌群的驟然收縮，結(jié)果導(dǎo)致內(nèi)上髁(骨骺)骨折，內(nèi)上髁被牽拉向下，向前，并旋轉(zhuǎn)移位。2023/2/611與此同時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶喪失了正常的張力，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素遭到破壞，結(jié)果，或者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙暫時(shí)被拉開，或者發(fā)生肘關(guān)節(jié)側(cè)后方脫位，撕脫的內(nèi)上髁(骨骺)被夾在關(guān)節(jié)內(nèi)完全嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)。骨折同時(shí)，尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折處一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)的損傷。2023/2/6122023/2/613根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為四度：

2023/2/614裂紋骨折或有輕度移位，因其部分骨膜尚未完全斷離2023/2/615骨折塊有分離和旋轉(zhuǎn)移位，但骨折塊仍在肘關(guān)節(jié)間隙的水平面以上2023/2/616骨折塊有旋轉(zhuǎn)移位，并嵌入肘關(guān)節(jié)間隙。這是因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)受強(qiáng)大的外翻暴力，致使肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等軟組織廣泛撕裂，肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)間隙張開，使撕脫的內(nèi)上髁被帶進(jìn)其內(nèi)，并有旋轉(zhuǎn)移位，其被尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面和肱骨滑車緊緊夾住。2023/2/617骨折塊有旋轉(zhuǎn)移位同時(shí)合并肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位，骨折塊的骨折面朝向肱骨滑車。臨床上容易忽略此類骨折，常誤認(rèn)為單純的肘關(guān)節(jié)脫位，采用一般的肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法，致使骨折塊嵌入肱骨滑車和尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面之間，轉(zhuǎn)為Ⅲ度骨折。2023/2/6182023/2/619【診查要點(diǎn)】傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，有皮下瘀斑，正常內(nèi)上髁的輪廓消失局部壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力第Ⅰ、Ⅱ度骨折者關(guān)節(jié)活動尚好，僅有肘內(nèi)側(cè)牽拉性疼痛；第Ⅲ度骨折者肘關(guān)節(jié)屈伸明顯障礙；第Ⅳ度骨折者肘關(guān)節(jié)明顯畸形，肘后三點(diǎn)關(guān)系不正常2023/2/620合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形輪廓明顯改變，肘關(guān)節(jié)的功能障礙也更為明顯，往往合并有不同程度的尺神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)小指和環(huán)指的尺側(cè)麻木，感覺遲鈍2023/2/621【影像學(xué)及其他檢查】

在局部彌漫性腫脹不是十分明顯的病例，往往可以摸到撕脫可以移動的內(nèi)上髁(骨骺)

輕度移位或無移位的內(nèi)上髁骨骺I度損傷，有時(shí)可能漏診，當(dāng)x線片上有脂肪墊征(fat-padsign)出現(xiàn)時(shí)(指通過前后脂肪墊前后移位證實(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出，提示肘關(guān)節(jié)內(nèi)的積血、積液改變)，骨骺和干骺端不平行時(shí)，骺的邊緣不清楚時(shí)(由于旋轉(zhuǎn)移位)，發(fā)現(xiàn)有一薄層干施端骨折片時(shí)，局部軟組織腫脹，周圍筋膜緊張時(shí)，往往說明有骨折存在2023/2/622正常的肱骨內(nèi)上髁骨骺骨化中心可以位置偏后，在前后位照片上，骨骺部位可以出現(xiàn)一條透亮區(qū)，把骨骺分為兩半，偶然也能見到多骨化中心，不要與骨折相混淆。對有疑問的病例，應(yīng)拍健側(cè)照片對比，最好照斜位像。小兒的內(nèi)上髁骨骺骨折，肘關(guān)節(jié)脫位往往在就診時(shí)已自行復(fù)位，要特別注意嵌夾在關(guān)節(jié)間的撕脫骨骺，不要與滑車或尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。警惕漏診。2023/2/623注意：造成內(nèi)上髁(骨骺)骨折的外翻應(yīng)力，同時(shí)也可造成橈骨頭頸、尺骨鷹嘴、尺骨冠狀突和肱骨滑車的骨折(骨骺損傷)，特別是在二次骨化中心未出現(xiàn)前，如肱骨滑車骨骺9~l0歲才開始出現(xiàn)，從X線照片上是很難診斷的，很容易誤診為單純的肱骨內(nèi)上髁(骨骺)骨折。2023/2/624鑒別診斷1、肱骨內(nèi)上髁Ⅰ°骨折，無移位或移位很少，需與肘內(nèi)側(cè)軟組織損傷相鑒別：后者受傷暴力較小，壓痛低鈍，范圍廣泛而不固定，肘關(guān)節(jié)伸屈一般無礙，外翻側(cè)向試驗(yàn)穩(wěn)定，X線片骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無異常改變。2、肱骨內(nèi)上髁骨折與肱骨內(nèi)髁骨折相鑒別：后者罕見，多為尺骨鷹嘴向內(nèi)上方撞擊滑車所致，骨折塊涉及滑車的大部分，有時(shí)還包括內(nèi)上髁，可合并尺橈骨近端向內(nèi)后側(cè)脫位（非外后側(cè)）和尺神經(jīng)損傷，愈后常發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。2023/2/625一、整復(fù)方法

Ⅰ度骨折（無移位）將肘關(guān)節(jié)屈曲90度，用內(nèi)、外側(cè)夾板或上肢直角托板固定，三角巾懸吊于胸前2周。2023/2/626Ⅱ度骨折患者坐位或平臥位，患肢屈肘45度，前臂中立位，術(shù)者以拇指、食指固定骨折塊，拇指自下方向上方推擠，使其復(fù)位。如骨折塊翻轉(zhuǎn)移位大于90度者，則改為患肢屈肘90度，前臂旋前，腕及掌指關(guān)節(jié)于自然屈曲位，術(shù)者一手握患肢前臂，另一手置于肘部，先用拇指揉按骨折局部，使腫脹消退后，摸清骨折塊由遠(yuǎn)端向近端，由掌側(cè)向背側(cè)翻轉(zhuǎn)過來，再由骨折近端擠按，使之復(fù)位。2023/2/627Ⅲ度骨折手法整復(fù)的關(guān)鍵，在于解脫嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊，將第Ⅲ度骨折變?yōu)棰穸然颌蚨裙钦邸?023/2/628Ⅳ度骨折手法整復(fù)時(shí)，應(yīng)首先整復(fù)肘關(guān)節(jié)側(cè)方移位，多數(shù)隨著關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位而骨折塊同時(shí)得到復(fù)位，少數(shù)仍有移位者應(yīng)再將骨折塊加以整復(fù)。2023/2/629二．固定方法復(fù)位滿意后，在骨折塊的前內(nèi)方放一半月形的固定墊，缺口朝向后上方，用于兜住骨折塊，再用上臂超肘關(guān)節(jié)夾板固定于屈肘90度，前臂中立位或旋前位2～3周。注意固定墊放置2023/2/630骨折三期辯證初期治宜活血袪瘀，消腫止痛，內(nèi)服小兒活血止痛沖劑、和營止痛湯、七厘散、活血靈、解毒飲或血中解等，合并尺神經(jīng)挫傷者加威靈仙、地龍等。中期治宜和營生新、接骨續(xù)筋，內(nèi)服三七接骨丸、正骨紫金丹、小兒接骨沖劑、肢傷二方或壯筋養(yǎng)血湯等。后期宜補(bǔ)氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨，內(nèi)服筋骨痛消丸、加味益氣丸、肢傷三方或補(bǔ)血固骨方。2023/2/631三．藥物治療西藥治療開放復(fù)位內(nèi)固定者，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般不超過3天。2023/2/632四．功能鍛煉

骨折塊復(fù)位固定后的第1周內(nèi)僅作手指輕微屈伸活動，1周后可逐漸加大手指屈伸幅度，禁忌作握拳及前臂旋轉(zhuǎn)活動，2周后可開始作肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，3～4周拆除小夾板配合中草藥熏洗，加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。早中后期逐步加強(qiáng)練功。不能操之過急，不應(yīng)強(qiáng)力進(jìn)行被動牽拉活動，以免引起再骨折或引起肌肉牽拉傷。2023/2/633五．手術(shù)治療適應(yīng)癥①骨折片旋轉(zhuǎn)和移位超過1cm，造成肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和影響美觀者；②肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，內(nèi)上髁折片仍嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)者；③合并尺神經(jīng)損