早期妊娠終止后停經(jīng)診療流程的專家共識

早期妊娠終止后停經(jīng)診療流程的專家共識黃薇顧向應(yīng)*吳尚純吳盧侃璇王秋毅劉欣燕黃麗麗楊清近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、性觀念的開放，因非意愿妊娠選擇于孕早期終止妊娠的女性數(shù)量逐漸增加。另外,受環(huán)境、高齡婦女妊娠等影響，孕早期胚胎停育的發(fā)生率增高,需要終止妊娠。目前終止早期妊娠的方法主要有藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)，終止早期妊娠后的女性大多數(shù)能夠順利恢復(fù)月經(jīng),但有一部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)延遲，甚至閉經(jīng)等癥狀。早期妊娠終止后的月經(jīng)異常原因復(fù)雜，涉及妊娠、內(nèi)分泌及子宮等因素，臨床上應(yīng)該積極進(jìn)行相關(guān)檢查，找出原因進(jìn)行必要的治療。為了梳理清晰的診療思路，規(guī)范臨床醫(yī)生的診治方法，特形成本共識。1早期妊娠終止后的內(nèi)分泌生理變化妊娠終止后，下丘腦-垂體-卵巢軸功能逐漸恢復(fù),卵巢恢復(fù)排卵,月經(jīng)來潮，這與機(jī)體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降速度和程度及雌孕激素等多種妊娠相關(guān)激素的改變，并逐漸恢復(fù)至正常水平有關(guān)。1.1hCG的變化早期妊娠終止后hCG水平開始逐漸下降，一般流產(chǎn)后最初2~3日hCG下降較快，之后hCG下降變緩,逐步降至正常[1-2]。hCG下降至正常水平所需時間存在較大的個體差異，不同研究結(jié)果也不完全一致，早期妊娠清宮術(shù)后hCG恢復(fù)至正常水平所需時間平均為30?37d(16?60d)[2-4],其中早期自然流產(chǎn)者h(yuǎn)CG恢復(fù)到正常時間更短(9?35d)[4]。既往研究認(rèn)為，排卵和月經(jīng)恢復(fù)發(fā)生在血hCG降至正常后,但有研究發(fā)現(xiàn)終止妊娠后恢復(fù)排卵時仍可以檢測到低水平的血hCG(2.4?20U/L)[3-5]。1.2排卵和月經(jīng)恢復(fù)早期妊娠終止后4?9d，隨著hCG和雌孕激素水平的下降，被抑制的垂體功能開始逐漸恢復(fù)。首先表現(xiàn)為卵泡刺素(FSH)的逐步升高，繼而出現(xiàn)黃體生成激素(LH)的增高，大約在終止妊娠后的16?29d可出現(xiàn)LH峰值［2-3］。終止妊娠方式不同，恢復(fù)排卵的時間也存在差異，手術(shù)流產(chǎn)為16?50d，藥物流產(chǎn)為8?36d(平均20d)［5-7］。張黨生等［8］報道89名患者的月經(jīng)平均恢復(fù)時間為33.8(13?113)d，測量基礎(chǔ)體溫(BBT)判斷排卵發(fā)現(xiàn)86人恢復(fù)排卵，其中60人的平均排卵時間是22d，另26人為50d。綜上，無論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，大多在終止早期妊娠后6周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，因此，本共識將早期妊娠終止后6周月經(jīng)仍未來潮者定義為早期妊娠終止后停經(jīng)，有別于繼發(fā)性閉經(jīng)的月經(jīng)停止時間超過6個月的定義［9］。2妊娠終止后停經(jīng)2.1停經(jīng)的原因2.1.1再次妊娠多數(shù)終止妊娠者可在終止妊娠后的第1個月經(jīng)周期內(nèi)恢復(fù)排卵，若未采取有效的避孕措施，可能導(dǎo)致在月經(jīng)恢復(fù)前發(fā)生再次妊娠。2.1.2妊娠組織殘留手術(shù)流產(chǎn)中因發(fā)生漏吸、吸宮不全，或者藥物流產(chǎn)均可導(dǎo)致妊娠組織殘留，因未清除的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)分泌hCG,抑制了下丘腦-垂體-卵巢軸功能，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)［10］。2.1.3子宮內(nèi)膜損傷終止妊娠相關(guān)性子宮內(nèi)膜損傷是引起宮腔粘連(IUA)的主要原因之一。終止妊娠采用的負(fù)壓吸引術(shù)或騷刮術(shù)均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，使內(nèi)膜再生功能低下，纖維結(jié)締組織增生和子宮肌層粘連,表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜變薄，宮頸管粘連、子宮腔部分或者全部粘連封閉宮腔，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、停經(jīng)，甚至閉經(jīng)［11-13］。2.1.4內(nèi)分泌疾病終止妊娠者在終止妊娠之前合并排卵障礙的疾病，如多囊卵巢綜合征(PCOS)、分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤、高催乳素血癥、卵巢功能不全,以及嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病，如甲亢、甲減等，在終止妊娠后仍會繼續(xù)表現(xiàn)為停經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。①PCOS:臨床上以高雄激素的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖［14］。由于內(nèi)分泌代謝異常導(dǎo)致的排卵障礙引起的月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則出血是臨床常見癥狀。②高催乳素血癥:各種原因?qū)е卵宕呷樗禺惓Ｉ叻Q為高催乳素血癥［15］,85%以上該病患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，輕者為月經(jīng)周期縮短或經(jīng)量減少，重者表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。③早發(fā)性卵巢功能不全:由于妊娠對下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制，以及神經(jīng)、精神應(yīng)激的影響因素，孕前已經(jīng)存在卵巢功能不全的高齡妊娠女性，終止妊娠后可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或者停經(jīng)。④甲狀腺疾病:常見的疾病有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，是自身免疫抗體引起促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的抑制,或者由于抗體的交叉免疫破壞卵巢組織而引起月經(jīng)紊亂、停經(jīng)，甚至閉經(jīng)。2.1.5滋養(yǎng)細(xì)胞疾病早期妊娠與葡萄胎可能發(fā)生誤診，尤其與部分性葡萄胎的鑒別有時較為困難，即使病理檢查也可能因絨毛水腫、滋養(yǎng)細(xì)胞增生不明顯等造成混淆。而誤診為普通妊娠終止妊娠后，由于缺乏規(guī)律的隨訪無法及時發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留或繼發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者,由于高水平血hCG臨床可表現(xiàn)為停經(jīng)。2.1.6異位妊娠需警惕宮內(nèi)宮外同時妊娠、異位妊娠，如肌壁間妊娠等特殊情況。因異位妊娠組織尚未清除，下丘腦-垂體-卵巢軸功能將持續(xù)受到抑制，表現(xiàn)為流產(chǎn)后停經(jīng)。對于輔助檢查提示附件區(qū)異常占位、子宮肌壁間異?；芈?，以及在手術(shù)流產(chǎn)中發(fā)生空吸時需提高警惕。2.1.7其他因非意愿妊娠和流產(chǎn)前后的緊張、情緒低落、生活方式改變等引起的精神心理創(chuàng)傷、情緒應(yīng)激、環(huán)境變化、營養(yǎng)狀況等因素,可能影響流產(chǎn)后終止妊娠者下丘腦-垂體-卵巢軸功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為流產(chǎn)后停經(jīng)。2.2妊娠終止后停經(jīng)的診斷除了終止妊娠后采用甾體激素，如單純孕激素避孕的女性，早期妊娠終止后停經(jīng)，臨床上應(yīng)該積極進(jìn)行相關(guān)檢查，找出原因，進(jìn)行必要的治療。2.2.1病史本次妊娠情況（孕周、胚胎發(fā)育情況等）、終止妊娠方式（手術(shù)、藥物流產(chǎn)）、手術(shù)流產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后情況、藥物流產(chǎn)妊娠物排出與否、陰道流血、腹痛情況，流產(chǎn)后性生活及避孕情況，既往月經(jīng)史、生育史及家族史等、精神心理創(chuàng)傷、情緒應(yīng)激、環(huán)境變化、營養(yǎng)狀況等因素,以及早孕反應(yīng)、溢乳等伴隨癥狀。2.2.2體格檢查及婦科檢查全身一般情況、有無溢乳等。婦科檢查可以了解子宮大小、質(zhì)地、活動度、是否有壓痛,雙附件區(qū)是否捫及包塊、包塊邊界是否清楚及有無壓痛等。2.2.3輔助檢查結(jié)合病史、體格檢查,對終止妊娠后停經(jīng)的病因有初步了解后，通過有選擇的輔助檢查幫助明確診斷。①妊娠試驗：血ghCG檢測可幫助判斷流產(chǎn)后停經(jīng)是否與再次妊娠、妊娠物殘留、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等妊娠相關(guān)的因素有關(guān)。②B超檢查:超聲檢查有助于了解子宮大小、宮腔內(nèi)外有無占位、子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜連續(xù)性、卵巢大小及卵泡數(shù)目等情況。妊娠物殘留可見宮內(nèi)占位；漏吸或再次妊娠者可見宮內(nèi)孕囊;宮腔粘連者可能有內(nèi)膜連續(xù)性中斷等影像表現(xiàn);宮頸粘連者可能出現(xiàn)宮腔積血的影像表現(xiàn)。③激素水平測定:雌二醇(E2)、孕酮(P)、FSH、LH、催乳素(PRL)和促甲狀腺激素(TSH)的測定.血P水平幫助評估有無排卵，>9.5nmol/L(3ng/ml)提示有排卵，近期即將月經(jīng)來潮;<3.2nmol/L(1ng/ml)則提示尚未恢復(fù)排卵，此時應(yīng)注意E2、FSH水平,E2正?；虻拖露鳩SH>25U/L，提示卵巢功能減退,E2、FSH正常水平提示卵巢功能在恢復(fù)，但是尚無排卵。血清PRL>1.14nmol/L(25ng/ml)伴有溢乳者,可考慮為高催乳素血癥,PRL、TSH同時升高提示甲狀腺功能減退。對于疑有PCOS者需測定雄激素水平(睪酮、游離睪酮指數(shù)等);疑有胰島素抵抗者應(yīng)檢測胰島素及血糖水平，以確定治療方案。④宮腔鏡檢查:能在直視下全面了解宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是準(zhǔn)確診斷IUA的首選方法。能評估粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍,并進(jìn)行粘連評分,為預(yù)后提供參考依據(jù)。對于可疑子宮頸、宮腔粘連病例，在無宮腔鏡檢查條件時,可選擇子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查。2.2.4功能性試驗對于終止妊娠后停經(jīng)患者，在排除妊娠相關(guān)因素后可嘗試功能性試驗，包括孕激素試驗和雌孕激素序貫試驗,如病史及輔助檢查已明確為宮頸或?qū)m腔粘連引起停經(jīng)，可省略此方案。①孕激素試驗:采用微?；S體酮(200?300mg/d)、地屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羥孕酮(6?10mg/d),連續(xù)服用10d。停藥后出現(xiàn)撤藥性出血(孕激素試驗陽性)，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平雌激素影響，停經(jīng)系無排卵所致;停藥后無撤藥性出血(孕激素試驗陰性)，可能存在內(nèi)源性雌激素水平低下，或子宮因素引起的停經(jīng)，應(yīng)進(jìn)一步行雌孕激素序貫試驗。②雌孕激素序貫試驗:服用雌激素如戊酸雌二醇(2?4mg/d)或結(jié)合雌激素(0.625?1.25mg/d),連續(xù)服用20d，后10d加用孕激素如地屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羥孕酮(6?10mg/d),停藥后發(fā)生撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗陽性)，提示子宮內(nèi)膜功能正常,停經(jīng)原因是體內(nèi)雌激素水平低下所致，應(yīng)進(jìn)一步尋找病因；若停藥后無撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗陰性)，則提示子宮內(nèi)膜被破壞、或子宮腔/宮頸粘連等子宮因素引起的停經(jīng),建議行宮腔鏡診治。2.3妊娠終止后停經(jīng)的治療明確終止妊娠后停經(jīng)的病因后，針對病因及終止妊娠者情況選擇治療方案。2.3.1妊娠組織殘留明確診斷后根據(jù)血ghCG值、超聲檢查結(jié)果選擇行手術(shù)或藥物治療。對于漏吸、吸宮不全、不全流產(chǎn)選擇行清宮術(shù)時，應(yīng)充分了解病史后分析原因,針對子宮畸形、位置異常、操作者不熟練等情況，可在超聲引導(dǎo)下或者宮腔直視下進(jìn)行清宮手術(shù)。對于異位妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等情況，按相應(yīng)診療常規(guī)處理。2.3.2子宮內(nèi)膜損傷①宮頸粘連:可行子宮頸擴(kuò)張術(shù)，為了避免盲視下分離粘連過程中子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。②宮腔粘連:無臨床癥狀且無生育要求，不建議手術(shù)治療;對于有生育要求的患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)可作為首選治療手段[13]OTCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜,以達(dá)到恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積;治療停經(jīng)、疼痛、不孕等相關(guān)癥狀;預(yù)防再粘連形成;促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力的目的O③子宮內(nèi)膜薄:對于多次人工流產(chǎn)史、孕前有宮腔粘連手術(shù)史,以及其他宮腔手術(shù)史者，由于反復(fù)手術(shù),損傷子宮內(nèi)膜基底層，內(nèi)膜修復(fù)延遲甚至無法修復(fù)，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜瘢痕化，從而發(fā)生術(shù)后停經(jīng)o這類患者激素水平正常，需要耐心等待1~2周，或者采用雌孕激素序貫治療刺激內(nèi)膜修復(fù)。2.3.3針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療根據(jù)停經(jīng)的病因及機(jī)制，以及患者年齡等個體因素，選擇內(nèi)分泌藥物治療以糾正體內(nèi)激素水平紊亂，從而達(dá)到治療的目的。①對于低性激素患者采用雌孕激素序貫治療。②對于有高雄激素血癥臨床或生化表現(xiàn)的PCOS患者,可選擇具有抗雄作用的短效復(fù)方口服避孕藥治療;對于合并胰島素抵抗的PCOS患者，建議改變生活方式(控制飲食和有氧運(yùn)動)的同時，服用胰島素增敏劑二甲雙胍(1000?1500mg/d)治療,因為消化道不適,建議從低劑量(500mg/d)開始服用，每周遞增劑量到治療劑量［14］。③其他:高催乳素血癥采用漠隱亭治療，從1.25mg/d開始逐步增量至每日5?7.5mg/d,根據(jù)治療后血催乳素變化情況，每2~4周逐步減量直至停藥或至維持量;較大的垂體腫瘤需手術(shù)治療［15］;甲狀腺功能亢進(jìn)或甲減采用藥物治療。2.3.4再次妊娠根據(jù)妊娠者意愿選擇治療方案。警惕宮內(nèi)宮外同時妊娠及異位妊娠的可能。2.3.5其他如對神經(jīng)、精神應(yīng)激起因的患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo);對于葡萄胎或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者按照相應(yīng)的診療常規(guī)治療。2.4妊娠終止后停經(jīng)的診療思路針對早期妊娠終止后停經(jīng)者，首先應(yīng)該檢測血P-hCG和B超檢查,排除流產(chǎn)不全的妊娠組織殘留或再次妊娠。若B超提示宮內(nèi)占位且P-hCG高于正常水平，建議根據(jù)實際情況選擇藥物治療或再次清宮或8超監(jiān)測下清宮，妊娠物位于宮角或子宮發(fā)育異常者，建議采用宮腔直視下去除妊娠組織;若宮內(nèi)未見占位,觀察血P-hCG下降情況，同時需排除宮外占位，如異位妊娠需行相應(yīng)治療,P-hCG正常且B超未見宮內(nèi)占位,應(yīng)該考慮內(nèi)分泌或?qū)m腔問題。根據(jù)以往有無月經(jīng)紊亂病史選擇檢測激素水平或孕激素試驗，若以往月經(jīng)規(guī)律，建議給予足量黃體酮或地屈孕酮口服10d，觀察有無撤退性出血，若無撤退性出血，可以采取雌孕激素序貫治療，或者檢測激素水平后予以治療。若激素檢測時孕激素水平>3ng/ml，表明妊娠終止者已經(jīng)恢復(fù)排卵，可以等待月經(jīng)來潮，暫時不予處理;如兩周后仍無月經(jīng)來潮，或者足量雌孕激素序貫治療無撤退性出血時，應(yīng)考慮系子宮內(nèi)膜損傷所致停經(jīng)，建議行宮腔鏡檢查，了解宮內(nèi)膜情況及有無宮腔粘連,予以相應(yīng)處理。若以往有月經(jīng)紊亂、高催乳素血癥或PCOS等病史，建議先檢測激素水平，根據(jù)激素狀況采用相應(yīng)的治療方案。隨著超聲診斷技術(shù)的提高及三維立體超聲的廣泛應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)周期不符的子宮內(nèi)膜過薄、宮頸宮腔粘連，應(yīng)盡早予以相應(yīng)處理。見圖1。3預(yù)防進(jìn)行妊娠終止手術(shù)前應(yīng)全面評估受術(shù)者病史并通過婦科檢查及輔助檢查評估妊娠情況;術(shù)中嚴(yán)格無菌操作;采用B超引導(dǎo)/宮腔直視下手術(shù)，以增加手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，減少妊娠組織殘留、子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生;做好流產(chǎn)后高效避孕措施的落實,避免反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生［16-18］。早期妊娠終止后停經(jīng)診療流程的專家共識再次妊娠混吸不全異怔妊娠觀察，雕訪

hCG下降情況性激素校剝=

甲功孕激素試驗陽性,

推退慳出血后觀察相據(jù)姓娠者療方案B扭或?qū)m腔

直裾下清古,

Kl^hCG下

降情況H翹碰宮雎

一宜視下消宮.隨訪hCG下陣悄況手術(shù)治療苦孕激索激E而

雌激琵再次妊娠混吸不全異怔妊娠觀察，雕訪

hCG下降情況性激素校剝=

甲功孕激素試驗陽性,

推退慳出血后觀察相據(jù)姓娠者療方案B扭或?qū)m腔

直裾下清古,

Kl^hCG下

降情況H翹碰宮雎

一宜視下消宮.隨訪hCG下陣悄況手術(shù)治療苦孕激索激E而

雌激琵正常，子

以孕澈素口服孕激素試聰網(wǎng)

性者，蟠孕澈曩

序貫實盼藥物

保守治療糅守治擰,下降情配保宇治療,L隨訪KG下降情況若雌溫蓋、孕淤「素低下，予以雌孕激素序菽治療堆孕激漱序苴「-撤旎性出血后若雌激嘉，孕敝

^tK