心力衰竭護(hù)理查房-

心力衰竭護(hù)理查房-第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日

心力衰竭1.心力衰竭概念2.病例分析3.心力衰竭的病因及誘因4.心力衰竭的臨床特點(diǎn)及治療原則5.心力衰竭患者的護(hù)理觀察6.心力衰竭患者的健康教育第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日定義

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對/相對低于全身組織代謝需要的綜合癥。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日病例報(bào)匯患者姜才良13床男81歲住院號：1072090

因反復(fù)心慌、胸悶、喘憋7年，加重伴納差1周來院就診，

于2014.12.315:00收入院。

查體：T：36.8℃P：105次/分R：20次/分BP：151/119mmHg

神志清，呼吸急促，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，心界叩診無擴(kuò)大，心率120次/分，節(jié)律不齊，有雜音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有凹陷性水腫，心電圖示房顫，心臟彩超檢查示：左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。

第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日病例報(bào)匯入院診斷：

心功能IV級、冠狀動脈硬化性心臟病、房顫、高血壓病入院后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予:

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。給與利尿藥物，血管擴(kuò)張劑，洋地黃類藥物，降低心肌耗氧量類等藥物應(yīng)用。7.12血鉀3.33mol/l，給于口服補(bǔ)鉀.7.135%Gs45ml+左西孟旦5ml泵入以增加心肌收縮力，改善心衰第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日Why?基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日心力衰竭的病因擴(kuò)張性心肌病

正常肥厚性心肌病

第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日誘因

（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因：1.感染2.心律失常,(該病人主要誘發(fā)因素是心律失常，有房顫史12年。3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動5.環(huán)境、氣候的急劇變化6.心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟抑制藥物等第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床類型

（FormsofHeartFailure）1.發(fā)展速度

分為急性和慢性2.發(fā)生部位

分為左心、右心和全心衰竭3.發(fā)生機(jī)制可分為收縮性和舒張性4.心排血量

可分為高排血量型和低排血量型第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循環(huán)淤血心排血量減少右心壓力增高體循環(huán)淤血第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征1.

肺循環(huán)淤血為主的癥狀①呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因?yàn)槠脚P時(shí)回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。②

咳嗽、咯痰2.心排血量降低為主的癥狀 疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3.體征：①心臟增大該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟增大體征②奔馬律③肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音④桶狀胸⑤原有心臟病的體征第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征主要癥狀：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：

(1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，肝頸返流征陽性。

(2)充血性肝腫大和壓痛

(3)水腫

(4)胸水和腹水 (5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日頸靜脈充盈及下肢凹陷性水腫體征第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

(LaboratoryFindings)1.超聲心動圖左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。2.化驗(yàn)：血漿腦鈉肽BNP（B型鈉尿肽），陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。（該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml，即可診斷心功能不全,（正常值0～125pg/ml）。）3.心電圖：心電圖示房顫，頻發(fā)室性早搏

第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日心功能分級

（FunctionalClassification）Ⅰ級體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱α?、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動后加重。（該患者屬于此級。）第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療原則（一）病因治療

基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷

休息控制鈉鹽攝入

利尿劑的應(yīng)用噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）

該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會增多，已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(7.12氯化鉀濃度為3.33mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

硝酸酯類、硝普鈉硝普鈉1.要求避光2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓4.配制后使用時(shí)間不得超過12h5.變換體位時(shí)要緩慢，防止體位性低血壓第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日（四）降低心肌耗氧量β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構(gòu)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等

醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日（六）正性肌力藥物藥物介紹洋地黃類藥物；地高辛0.125mg/d非洋地黃類正性肌力藥：多巴胺，米力農(nóng)，左西孟旦1.要求避光2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓4.配制后使用時(shí)間不得超過24h洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯(cuò)亂視覺改變：黃視或者綠視若出現(xiàn)中毒反應(yīng)應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)2.活動無耐力：與心排出量下降有關(guān)3.體液過多：與水鈉潴留有關(guān)4.潛在并發(fā)癥;洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理措施1、注意休息:輕度心衰可適當(dāng)休息，避免過度疲勞。中度心衰應(yīng)短期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動。嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位?；颊呷朐簳r(shí)極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時(shí)四肢輪扎止血帶,每側(cè)20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，改善肺通氣。

2、注意飲食：采用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理措施3、記出入量:對心衰病人必要時(shí)要記出入量，即每日的飲水量、補(bǔ)液量為入量，尿量、痰液、汗液、等為出量，一般入量不應(yīng)大于出量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，該患者入量一般在1050-1645ml，出量1260-2410ml，在輸液時(shí)，要嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在20～30滴為宜。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜。4.排便護(hù)理：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時(shí)切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。定期變換體位，腹部順時(shí)針按摩，必要時(shí)應(yīng)用開塞露。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理措施5、觀察病情:要多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有胸悶、心慌、氣短時(shí)，更要注意。有呼吸困難時(shí)，可給半坐位，必要時(shí)給予吸氧。給予低流量、低濃度氧氣吸入，2-3L/min，改善通氣功能。吸氧方式可用鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，至少維持動脈血壓分壓PaO2>70mmHg，或SaO2>90%。密切觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢。缺氧改善后改常規(guī)低流量吸氧。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理措施6、皮膚護(hù)理:患者臥床，雙下肢水腫，增加翻身次數(shù)，必要時(shí)給予賽膚潤涂抹局部皮膚，床鋪保持整潔干燥，衣服要柔軟，出汗時(shí)及時(shí)更換，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。（七勤一營養(yǎng))7、預(yù)防并發(fā)癥:心衰病人易患上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮,每天至少通風(fēng)30分鐘，陽光充足，溫度適宜（22～24℃），濕度適宜(50～60%)，防止受涼。另外，下肢要注意進(jìn)行主動或被動活動，防止下肢靜脈血栓形成。保持大便通暢，勿用力排便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起意外。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理措施8.心理護(hù)理：情緒波動過大會加重病情。因此，在治療、護(hù)理工作中應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度、真誠關(guān)注的表情、親切和藹的言語對待病人。

搶救時(shí)沉著、穩(wěn)重、嚴(yán)謹(jǐn)、有序，減輕和穩(wěn)定患者的情緒。在患者病情穩(wěn)定后，解釋各種操作目的、心衰發(fā)作的誘因，幫助患者客觀地看待自已的病情，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月