醫(yī)療事故賠償協(xié)議書樣本（3篇）

第6頁共6頁醫(yī)療事故?賠償協(xié)議?書樣本?甲方：_?____?

(醫(yī)療?機構(gòu))?乙方：_?____?

(患方?)甲乙?雙方根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理條?例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)?商，在完?全自愿的?情況下達?成如下協(xié)?議：一?、患者基?本情況：?姓名：?

年齡?：

性?別：

?籍貫：

?

住

址?：身份?證號：

?

住?院號：?疾病診斷?：治療?結(jié)果：?二、

甲?乙雙方共?同認定的?醫(yī)療事故?等級：?三、

醫(yī)?療事故原?因四、?

賠償數(shù)?額1、?醫(yī)療費：?

元;?2、誤工?費：

元?;3、?住院伙食?補助費：?

元;?4、陪護?費：

元?;5、?殘疾生活?補助費：?

元;?6、殘疾?用具費：?

元;?7、喪葬?費：

元?;8、?被撫養(yǎng)人?生活費：?

元;?9、交通?費：

元?;10?、住宿費?：

元;?11、?精神損害?撫慰金：?

元;?12、患?者死亡參?加喪葬活?動的患者?的配偶和?直系親屬?所需交通?費、誤工?費、住?宿費：

?元(不超?過2人)?合計：?

元?五、

?賠償款給?付時間：?六、

?違約責任?七、

?其他1?、

出院?處理：?2、

如?為死亡患?者，尸體?處理3?、

其他?甲方：?

?

乙?方：代?理人：_?____?

?

????????代理?人：__?___?日期：_?____?

?

??????????日期?：___?__見?證人：?日期：?注：具體?條款根據(jù)?不同情況?可以增減?醫(yī)療事?故賠償協(xié)?議書樣本?（二）?甲方：_?____?（醫(yī)療機?構(gòu)）乙?方：__?___（?患方）?關(guān)于乙方?患病的有?關(guān)問題，?甲乙雙方?根據(jù)法律?法規(guī)之規(guī)?定，本著?平等、誠?實信用的?原則，經(jīng)?協(xié)商，在?完全自愿?的情況下?達成如下?協(xié)議：?第一條、?患者基本?情況：?姓名：_?____?????????????????住址?：___?__身?份證號：?____?_電話?：___?__第?二條、乙?方已經(jīng)充?分了解了?甲方本次?醫(yī)療行為?，對醫(yī)療?程度認知?已經(jīng)非常?清晰，乙?方自愿不?再提起醫(yī)?療事故鑒?定，主動?提出一次?性解決此?爭議。?第三條、?甲方一次?性支付乙?方人民幣?____?_元，該?費用包含?醫(yī)療費、?誤工費、?住院伙食?補助費、?陪護費、?交通費、?住宿費、?精神損害?撫慰金等?一切可能?因本次診?療發(fā)生的?所有費用?。第四?條、付款?時間為本?協(xié)議簽訂?之日起_?____?日內(nèi)，乙?方收到款?項后另行?出具收據(jù)?。第五?條、在甲?方依本協(xié)?議約定支?付全部款?項后，甲?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題引起?的所有事?情即告終?結(jié)。第?六條、乙?方義務(wù)：?乙方應(yīng)保?證對本協(xié)?議內(nèi)容保?密，不得?向第三方?泄露，并?保證收到?本款項后?不再到甲?方處鬧事?，維護甲?方聲譽。?乙方保證?對簽訂本?協(xié)議不存?在脅迫、?重大誤解?、顯失公?平等情況?。第七?條違約責?任：如乙?方違反本?協(xié)議約定?，將協(xié)議?內(nèi)容泄露?給第三方?或者再次?向甲方鬧?事或另行?提出賠償?請求的，?視為違約?，乙方應(yīng)?雙倍返還?甲方所支?付的款項?，并賠償?甲方因之?造成的一?切損失，?包括因之?所發(fā)生的?名譽損失?、訴訟費?用追償損?失、律師?費用損失?等。甲?方：__?___??????????????????乙方：_?____?日期：?____?_?????????????????日期?：___?__醫(yī)?療事故賠?償協(xié)議書?樣本（三?）甲方?：___?__（醫(yī)?療機構(gòu)）?乙方：?____?_（患方?）甲乙?雙方根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理條?例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)?商，在完?全自愿的?情況下達?成如下協(xié)?議：一?、患者基?本情況：?姓名：?____?_

年齡?：___?__

性?別：__?___

?籍貫：_?____?

住

址?：___?__身?份證號：?____?_

?????????????住?院號：_?____?疾病診?斷：__?___?治療結(jié)果?：___?__二?、甲乙雙?方共同認?定的醫(yī)療?事故等級?：___?__三?、醫(yī)療事?故原因：?____?_四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費：_?____?元；2?、誤工費?：___?__元；?3、住?院伙食補?助費：_?____?元；4?、陪護費?：___?__元；?5、殘?疾生活補?助費：_?____?元；6?、殘疾用?具費：_?____?元；7?、喪葬費?：___?__元；?8、被?撫養(yǎng)人生?活費：_?____?元；9?、交通費?：___?__元；?10、?住宿費：?____?_元；?11、精?神損害撫?慰金：_?____?元；1?2、患者?死亡參加?喪葬活動?的患者的?配偶和直?系親屬所?需交通費?、誤工費?、住宿費?：___?__元（?不超過2?人）合?計：__?___元?五、賠?償款給付?時間：_?____?六、違?約責任?七、其他?1、出?院處理：?____?_2、?如為死亡?患者，尸?體處理：?____?_3、?其他：_?____?甲方：?____?_

????????????????乙?方：__?___?代理人：?____?_

??????????????代?理人：_?____?日期：?____?_

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