nsaid增加mi后抗栓治療患者的出血及心血管事件課件

1NSAID增加MI后抗栓治療患者的出血及心血管事件危險——沈亞雙2015.4.162023/2/6背景

過去十余年對于NSAIDs的使用在心血管安全性的評價上，人們投入了大量的精力。已有研究證實個體大量服用NSAIDs會增加需要抗血栓治療的心血管疾病的風險。在丹麥，13年里有多達44%有心梗病史患者服用過這類藥物。阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝藥被廣泛應用于心梗后病人，以降低血栓相關并發(fā)癥和死亡率。ESC（2011年）和ACC/AHA（2007）建議心梗后患者按規(guī)定使用雙重抗血栓治療方案達到一年可在選用一種藥物，對于有追加適應癥患者可以使用口服抗凝劑。NSAID可能不僅增加出血風險，也會增加心血管事件的風險性。除了阿司匹林，沒有研究系統(tǒng)評價心梗后患者使用抗血栓方案與NSAIDs組合安全性。本次研究目的：檢驗心梗后患者在服用抗血栓藥物及規(guī)定的非甾體抗炎藥后的出血及心血管事件的風險。2023/2/6NSAIDs主要具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用的藥物，抗炎作用與糖皮質激素不同，將這類藥物稱為非甾體抗炎藥（NSAIDs).阿司匹林是這類藥物的代表。共同作用是抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶（COX)活性而減少局部組織前列腺素（PG）的合成。根據(jù)對COX的作用分為非選擇性COX抑制藥和選擇性COX-2抑制藥。％2023/2/6NSAIDs：羅非昔布（Rofecoxib)和塞來昔布（celecoxib)為COX-2抑制劑；布洛芬（ibuprofen）、雙氯芬酸（diclofenac)、萘普生（naproxen)為非選擇性COX抑制劑；其他NSAIDs歸為“其他NSAIDs”對于大部分病人在研究期間都改變了方案。藥物分組為變化因素。在研究期間根據(jù)患者處方可以改變組別，一定時期只能歸為一組。對于伴隨疾病和藥物治療情況，根據(jù)Ontario急性心梗死亡預測來定義伴隨疾病，主要伴隨藥物包括β受體阻滯劑、ACEI、ARB、他汀類藥物、髓袢利尿劑、螺內(nèi)酯和質子泵抑制劑。'≥2023/2/62023/2/62023/2/6數(shù)據(jù)處理原始發(fā)病率：每年100人發(fā)生事件數(shù)目校正：以時間變化為因素，在藥物曝光組中，使用COX比例危險率模型來校正出血及發(fā)生心血管事件比率。為了評估關于NSAIDs治療的最初出血風險，定義了5個觀察時期：0-3天、4-7天、8到30天、31到90天、>90天。敏感性分析：排除風濕性疾病患者2023/2/6研究結果在研究期間，平均隨訪的3.5年中，有18105（29.2%）例患者死亡。出血事件5288例(8.5%），其中致命性出血事件799例（15%），在出血類型的分布中，胃腸道出血2157例（40.8%)。復合心血管危險18568例(30%)2023/2/6不管使用哪種抗血栓治療方案，伴隨應用非甾體抗炎藥物之后，出血及心血管風險都會增加。2023/2/6在評價不同類型的NSAID中，發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑、非選擇性NSAID和其他類型的的NSAID都增加了出血的風險2023/2/6使用任何NSAID都會在開始階段（0-3天）顯著增加出血風險。2023/2/6敏感性分析●排除之前應用過NSAID患者●排除風濕性關節(jié)炎患者●排除有惡性腫瘤、急性腎衰、慢性腎衰、有出血病史等高出血風險患者抗血栓治療方案中伴隨NSAIDs治療，出血危險性增加。2023/2/6其他NSAIDs對心血管疾病危險研究這項研究中確定了99187例在1997年至2009年間首次發(fā)生MI的患者，并且在隨后數(shù)年追蹤了這些患者的NSAID使用情況。43608例患者在首發(fā)MI后至少曾用過一次NSAID處方藥，與這些藥物相關的心血管風險升高至少持續(xù)至MI后5年，在校正其他因素后仍然如此。因此，NSAID對于有MI史的患者仍是危險的。一項荷蘭研究顯示，年齡在55歲及以上的患者使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）與不用者相比房顫風險增高，其研究期間任何時間的心律失常風險增加76%（HR1.76,95%CI1.07-2.88）。在30天之前使用NSAIDs而不是當前使用時這一風險仍然較高（HR1.84,95%CI1.34-2.51）。NSAIDCVriskpersistsforatleastfiveyearspost-MI[Circulation2012Sep10]KrijtheB,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandtheriskofatrialfibrillation:apopulation-basedfollow-upstudy.BMJOpen20142023/2/6專家呼吁減少NSAID使用AHA推薦對于已經(jīng)確診的心臟疾病患者不提倡使用NSAIDs歐洲藥品局、英國藥物與保健產(chǎn)品監(jiān)管機構和丹麥心臟病協(xié)會也同樣不提倡使用，2013年增加了雙氯芬酸的使用禁忌癥。2023/2/6選擇性COX-2抑制劑對心血管系統(tǒng)的作用1、COX-2抑制劑對血栓形成的作用機制Platelets血小板Thrombosis血栓形成Endothelium內(nèi)皮細胞VenousthrombosisMyocardialinfarction血小板活化血管收縮抑制血小板誘導血栓調(diào)節(jié)蛋白抗粘附COX-2抑制劑——6-酮-前列腺素Flα——血小板粘附2023/2/6多項臨床觀察實驗發(fā)現(xiàn)，COX-2抑制劑升高血壓，特別是高血壓病和老年患者中更明顯。動物實驗也發(fā)現(xiàn)不論是正常血壓還是自發(fā)性高血壓大鼠，長期給予COX-2抑制劑都可以導致血壓升高，且這種血壓的升高作用是依賴于環(huán)前列腺素。關于選擇性COX-2抑制劑升高血壓的原因主要2方面1、減少了COX-2源性PG的分泌，后者具有松弛血管，減少血管緊張素Ⅱ全身性升高血壓的作用。2、腎臟COX-2主要分布在髓質間質細胞和致密斑，COX-2抑制劑能減少腎髓質血流，降低尿量