產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展修改課件

產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展重慶市孕產(chǎn)婦死亡情況2004年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測：41區(qū)縣，全市分娩：24.3050人，死亡：205人，84.3/10萬死因：產(chǎn)后出血：40.91%，妊娠高血壓：9.66%，心臟病9.09%，子宮破裂、羊水栓塞：8.52%可避免死亡：79%，不可避免死亡：3.15%計劃外生育逐年升高，死亡率上升，產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡《維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》

產(chǎn)后出血是一過程的描述，而不是診斷。但遇到陰道大量出血時，應(yīng)尋找特殊病因（如宮縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)傷、凝血功能異常），并給與相應(yīng)的治療。PPH分娩前預(yù)防高危因素：前置胎盤、妊娠膽汁淤積征(ICP)、胎盤早剝、子宮過度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過多）、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、產(chǎn)后出血病史、肝臟疾病、產(chǎn)程過長妊娠期積極治療貧血ICP患者：PPH發(fā)生率高達(dá)20%，因膽汁膽鹽分泌不足，肝臟合成凝血因子減少，從產(chǎn)前1周至產(chǎn)后1周補(bǔ)充維生素K產(chǎn)科出血在新鮮血或成份血不能即刻應(yīng)用的情況下，產(chǎn)科出血很可能直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。建立快速供血設(shè)施并維持其功能是產(chǎn)科臨床絕對必須的條件產(chǎn)婦對失血的耐受個體差異大，較大差異取決于分娩前血容量的擴(kuò)張程度。身材高大的孕婦，妊娠末期血容量可增長2000ml身材矮小孕婦在同樣情況下妊娠末期血容量僅增長750ml產(chǎn)后出血臨床特征合并嚴(yán)重先兆子癇的孕婦通常無妊娠所致高血容量；對正常失血量不能耐受。合并有妊娠高血壓疾病者懷疑有大出血時應(yīng)立即行臨床或試驗(yàn)室檢查，明確出血量積極快速補(bǔ)液或輸血第二、三產(chǎn)程積極處理WHO的一項(xiàng)報告：第三產(chǎn)程不用任何干預(yù)措施，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為20％左右，在第三產(chǎn)程常規(guī)給予宮縮劑，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低10％。積極處理第三產(chǎn)程并常規(guī)給予縮宮素可以減少40％子宮的止血機(jī)制地塞米松輔助縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血地塞米松通過促進(jìn)血管平滑肌的收縮及解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)達(dá)到輔助催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血的作用在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后給予靜推地塞米松10mg、催產(chǎn)素10IU、子宮體部注射催產(chǎn)素10IU，有效減少產(chǎn)后出血葡萄糖酸鈣l0%葡萄糖酸鈣：應(yīng)用宮縮乏力性出血時，靜注10%葡萄糖酸鈣10m1，5分鐘推完，觀察有無不良反應(yīng)。1小時后根據(jù)病情重復(fù)使用1次。鈣離子增加子宮平滑肌對宮縮劑的效應(yīng)，作為凝血因子直接參與胎盤床血栓形成。子宮收縮乏力－按摩子宮如子宮松弛立即按摩宮體，必須先將宮內(nèi)積血壓出同時靜脈、宮體局部用藥雙手相對緊壓迫子宮并按摩，持續(xù)15分鐘多能奏效按摩子宮（massage）卡前列腺素（欣母沛）欣母沛在重癥胎盤早剝時應(yīng)用時機(jī)的探討中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624研究組：16例，胎兒娩出后立即宮體注射欣母沛0.25mg對照組：10例，胎兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素20或40U，同時縮宮素20U 靜滴，如有出血傾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛不同手術(shù)指征的出血情況

巨大兒組(n=239)★P與P+H組間有顯著性差異

雙胎組(n=145)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624★P與P+H組間有顯著性差異

前置胎盤組(n=73)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624不同手術(shù)指征的出血情況藥物治療宮縮乏力腦垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素、血管加壓素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用，維持時間30分鐘。所含加壓素有抗利尿和升壓作用?？捎糜诋a(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、促進(jìn)宮縮。T1\2：1~15分鐘。藥物治療宮縮乏力血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對前置胎盤剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處有效。對30例腹、盆腔滲血病人,患者取坐位或半臥位。應(yīng)用腦垂體后葉素30U＋生理鹽水500ml，注入腹腔或盆腔,每日2次。用藥1~3d后,全部病例腹、盆腔滲血均被止住,無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素注射劑可直接腹腔或盆腔注射,對腹、盆腔的滲血止血效果確切,并無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素直接腹、盆腔用藥治療腹、盆腔滲血。臨床軍醫(yī)雜志，2004：32（5）：18止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（1）

對胎盤位于子宮下段前壁者，采用子宮下段橫切口，切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切開子宮，迅速娩出胎兒，顯著降低了術(shù)中出血量，對胎兒無不良影響觀察20例前置胎盤患者，平均術(shù)中出血量為（536.47±186.31）ml，

止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（2）手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒；足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作熟練后并無困難。PPH術(shù)中治療（一）宮腔填塞紗條：適用癥：宮縮乏力；宮腔內(nèi)廣泛滲血方法：干紗布或甲消唑注射液浸濕紗布特制寬6～8㎝、長1～1.5m、4～6層大紗條卵圓鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。注意：術(shù)畢經(jīng)腹壁標(biāo)記子宮形態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察慎用：前置胎盤、子宮下段出血宮腔填塞沙條氣囊壓塞術(shù)：

方法：把Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管超過氣囊處切去導(dǎo)管的尾端，并經(jīng)宮頸放入宮腔，在食管氣囊內(nèi)注入70-300ml溫?zé)岬纳睇}水，直到腹部觸及膨脹的氣囊，子宮收縮好時停止。并輕輕牽拉食管導(dǎo)管，使其位置固定。觀察宮頸口或Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管胃腔管無流血或流血很少，壓塞成功。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并緩慢靜滴催產(chǎn)素40U+5%葡萄糖水（8小時滴完）。應(yīng)用廣譜抗生素等對癥支持治療。動脈結(jié)扎五步盆腔血管止血法：逐步選用直至子宮出血停止。方法為：ａ單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；ｂ雙側(cè)子宮脈結(jié)扎；ｃ子宮動脈下行支結(jié)扎；ｄ單側(cè)卵巢-子宮血管支；ｅ雙側(cè)卵巢-子宮血管支髂內(nèi)動脈結(jié)扎B-Lynch子宮縫合術(shù)1997年Lynch等首先報道子宮背帶式縫合術(shù)近年有多種改良術(shù)式B-Lynch子宮縫合術(shù)子宮肌層縫合術(shù)子宮托出腹腔，在宮腔出血處對應(yīng)的子宮漿膜面進(jìn)針，子宮肌全層縫合，與切口平行的方向行“U”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層。子宮下段后壁出血，采用在宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式子宮全層縫合，逢一至多行。子宮底部出血，則在平行于輸卵管內(nèi)側(cè)的方向行排式縫合，跟據(jù)出血的部位及面積行相應(yīng)縫合，如為全子宮收縮乏力，則可從子宮后壁宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式縫合到宮底，再到子宮前壁，直至子宮切口處。狹窄處縫單針，宮底寬處可縫2~3針。環(huán)形縫合壓迫子宮法產(chǎn)后子宮收縮乏力,血竇開放,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,多層環(huán)行荷包縫合子宮漿肌層,使子宮處于橫向壓縮狀態(tài),交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,致使開放的血竇被動閉合。多層環(huán)形縫合壓迫子宮防治產(chǎn)后出血13例

中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年9月第29卷第9期綜合版經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)對陰道分娩和剖宮產(chǎn)后的部分患者，無軟產(chǎn)道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發(fā)生產(chǎn)后出血；陰道分娩患者可發(fā)生宮頸管內(nèi)口粘膜或肌層損傷，發(fā)生源于宮頸管的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)有效。宮頸管出血縫合

Fig.1.(A)Startofcervicalsuturingprocedurewithasutureofnumber1catgutbeingplacedsuperiorlythoroughthelipsofcervixverynearthelevelofthecervicovesicalreflection;(B)tyingoftwofreeendsanteriorly;(C)completionofprocedurebytyingsutureendsafterneedlesarepassedthoroughsamepoints.經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)適應(yīng)癥：陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管多量出血剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。動脈造影栓塞術(shù)（一）適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血；產(chǎn)后出血已大于1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，積極的保守治療仍有出血傾向者。瘢痕部位妊娠所致產(chǎn)后出血前置胎盤產(chǎn)前大出血，胎兒尚不能存活中央型前置胎盤合并宮內(nèi)死胎需引產(chǎn)者。禁忌證：合并有其它臟器出血的患者；生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動的病人。動脈造影栓塞術(shù)（三）并發(fā)癥栓塞后出血：盆腔感染及血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥。子宮壞死：子宮動脈栓塞后，出現(xiàn)流血過多及腹痛就診，經(jīng)超聲及盆腔檢查，顯示子宮壞死，而于術(shù)后6月行子宮次全切除介入治療重度產(chǎn)后出血對其月經(jīng)的影響重度產(chǎn)后出血患者18例為介入組；分娩的正常產(chǎn)婦20例為對照組、比較產(chǎn)后惡露持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)情況，測定兩組無哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后第1次月經(jīng)周期、FSH、LH、E2結(jié)果:惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)量、產(chǎn)后恢夏正常月經(jīng)量所需次數(shù)、血內(nèi)分泌激素水平結(jié)論：介入治療重度產(chǎn)后出血，對產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)的恢復(fù)無明顯影響。PPH子宮切除（－）國內(nèi)外PPH急診子宮切除術(shù)比例：0.5‰發(fā)生率升高與剖宮產(chǎn)率升高、胎盤植入和嚴(yán)重粘連、前置胎盤、瘢痕子宮發(fā)病率增加相關(guān)胎盤植入、宮腔感染、羊水栓塞等成為潛在凝血功能障礙的病因時，果斷行子宮切除是必要的對難治性產(chǎn)后出血患者行急診子宮切除，術(shù)后仍持續(xù)出血者，盆腔填塞紗布有效治療殘端滲血PPH子宮切除（二）為搶救產(chǎn)婦生命，全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施近年來急癥全子宮切除己有所下降1／2497（1985－1989年）下降至1／4228（1990－1994年）胎盤植入成為子宮切除術(shù)的主要手術(shù)指征產(chǎn)后出血的外科治療

?藥物治療失敗，則需行動脈結(jié)扎術(shù)，可選擇的動脈有：子宮動脈，子