心血管病常見用藥誤區(qū)4課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（4）

——用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)頊志敏XuZhimin案例1：用藥不連續(xù)1.1病例摘要：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功減退。1.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.1mmol/L。血ALT50Iu/L。1.4本院臨床診斷（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。1.5診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動時均發(fā)作時心絞痛，伴隨血壓進一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。（1）靜滴硝普鈉25g/min開始，直至達到100g/min，血壓在用藥2小時后降至160/90mmHg左右。（2）同時靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降至80次/min。（3）同時口服倍他樂克25mgtid，消心痛15mgQ6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地爾硫卓（合心爽）30mgQ6h，復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）150mgQd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgQd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mgQN。（4）入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心率64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6mlQ12h。1.6病例分析與點評：（1）診斷明確，高血壓病3級，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時血壓進一步升高，屬高血壓急癥，極高危。

勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。（2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。（3）在應(yīng)用急救特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。（4）嚴密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強化治療的ABCDE療法。（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險性。（6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕骸⒖构诿}痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。

有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開始“滴定”時，不合用口服藥，因而不能盡快達標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無常。（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護靶器官，最好服用半衰期長于12小時以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。

待2-3天后，口服藥物濃度達到穩(wěn)態(tài)時，才可考慮遞減靜脈藥物。若血壓下降時，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時糾正；同時適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。（11）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：11-1）半衰期：考慮清除半衰期短的藥，應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5個半衰期能消除95%的藥物，7個半衰期消除99%。譬如，美托洛爾的半衰期為6—8小時，每日2—3次給藥，30—40小時后才達到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過快或過慢。11-2）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI類藥時，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時監(jiān)測。案例2：調(diào)藥非動態(tài)2.1病例摘要：患者男性，68歲，陳舊性前壁心肌梗死（OMI）10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰2小時。1月來快走時氣短、咳嗽，休息后緩解。2小時以來，勞累后氣促、大汗。高血壓20年，高180/110mmHg。吸煙20年，戒10年。體檢：BP170/90mmHg、HR120/min，R40/min。聽兩肺滿布水泡音。ECGOMI（前）；X：兩肺重度淤血，C/T0.60。血氣Po288mmHg,Pco235mmHg,o2飽和度93%，pH7.5。空腹Glu6.1mmol/L，HbA1c6.5%；血K3.8mmol/L,LDL-C130mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C35mg/dL。心超：LV前壁運動減低，心尖部室壁瘤，LVd60mm,LVEF40%。2.3本院治療：（1）入院后搶救：酒精吸氧、嗎啡5mgSC；速尿40mgIV，西地蘭0.4mgIV

，靜滴硝普鈉25g/min始，每5-10min加5-10g，至80g/min，BP2hr后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但1hr呼吸困難加重，R45/min，HR130/min，BP漸降至90/56mmHg，血Po258mmHg,Pco230mmHg,So280%,BE-6,pH7.45;加大吸氧流量及濃度，靜滴多巴胺10g/kg/min后仍無好轉(zhuǎn)。（2）同時口服藥物：阿司匹林150mgqd，辛伐他汀20mgqn，繼用美托洛爾12.5mgbid,硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利(開搏通)12.5mgbid。速尿40mgQod,氫氯噻嗪50mgQod,氯化鉀緩釋片1.0tid,螺內(nèi)酯20mgQd;地高辛0.25mgQd。（3）考慮肺水腫并呼吸衰竭、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒,影響血液動力學(xué)。主要治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、IV氨茶堿0.25g，分次IV5%碳酸氫鈉200ml。半hr后氣短明顯減輕，血動學(xué)參數(shù)改善：R25/min，HR90/min，BP110/70mmHg，血Po298mmHg,Pco240mmHg,So2100%,BE-3,pH7.40。3日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥2周后，病情平穩(wěn)出院。（5）12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP110/70mmHg、HR68/min。血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。X：肺紋偏重，C/T0.6。心超：LV心尖部室壁瘤，LVd56mm,LVEF50%。

2.4病例分析與點評（1）從本例看出，治療決策應(yīng)抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治療也需及時調(diào)整。當(dāng)因心衰嚴重或合并肺栓塞，可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥（如Po2<50-60mmHg），若鼻管/面罩吸氧療效不佳時，還可致BP降低、血動學(xué)不穩(wěn)。此時,迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時合用呼吸機輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。（3）臨床治療矛盾時，問題更顯突出。如，AMI伴心源性休克時，若無PCI條件，該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但BP過低時溶栓藥不能有效灌注至冠脈內(nèi)，先使用大量多巴胺和/或間羥胺將平均動脈壓升至60-70mmHg以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時因梗死面積過大，仍可存在著較頑固的心力衰竭。（4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可重點調(diào)整口服藥，逐漸增量至目標(biāo)水平，個性化摸索一個長期維持方案。同時漸減靜脈用藥，直至停用。上述這種與時俱進、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動態(tài)化與個性化結(jié)合的合理用藥思路。（5）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B:b阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運動。（6）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI；另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。（7）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕(BMI<25.0kg/m2)，全面達標(biāo)。極高危病人，他汀類大幅降LDL–C，先使LDL-C達標(biāo)（<2.05mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）達標(biāo)。（8）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降BP又降HR至達標(biāo)，有效抗心肌缺血，改善左室重構(gòu)及心功能，使心肌耗氧量降低。據(jù)國際指南，治療慢性心衰目前首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和Beta阻滯劑兩類藥，后類只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。（9）X胸片主要觀察有否肺淤血，C/T對肥胖病人往往高估。輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、