小兒支氣管哮喘課件

小兒支氣管哮喘

哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應(yīng)性炎癥或過敏性炎癥慢性炎癥形成后氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，出現(xiàn)氣道阻塞和氣流受阻；哮喘臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；哮喘發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長(zhǎng)期存在的；氣道阻塞具有可逆性哮喘的定義

支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題全球有1.5億患者近10～20年間各地哮喘患病率上升近1倍0～14歲兒童哮喘的患病率:

全國(guó)1988～1990年0.11%～2.03%，

2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%患兒<5歲,50%患兒<3歲性別：男:女為2:1（二）、發(fā)病機(jī)制1.變態(tài)反應(yīng)：IAR或LAR

2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)

是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)

存在于哮喘的所有時(shí)段

是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第14條可以診斷為哮喘5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12周)20％。

符合第4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）臨床表現(xiàn)（一）癥狀哮喘典型癥狀：1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天（二）體征1.胸部呈過度充氣征象2.呼氣延長(zhǎng)、哮鳴音（輕度或非常嚴(yán)重哮喘時(shí)不出現(xiàn)-寂靜胸）3.肺過度膨脹體征4.重癥哮喘的體征：紫紺、心率快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)（三）分期1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)白天癥狀夜間癥狀PEF、FEV1四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁≤預(yù)計(jì)值60%變異率＞30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日用β2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)＞1次/周＞預(yù)計(jì)值60%＜預(yù)計(jì)值80%變異率＞30%二級(jí)輕度持續(xù)≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥預(yù)計(jì)值80%變異率20~30%一級(jí)間歇發(fā)作＜1次/周間歇發(fā)作≤2次/月無癥狀≥預(yù)計(jì)值80%PEF正常，變異率＜20%四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、痰液測(cè)試2、呼吸功能檢查通氣功能檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)PEF及其變異率測(cè)定

3、動(dòng)脈血?dú)夥治鲚p癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒4、胸部X線檢查5、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

五、診斷1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)PEF值的具體評(píng)價(jià)

正常（綠區(qū)）：

PEF為個(gè)人最佳值的80~100%，日間變異率＜20%，此為安全區(qū)警告（黃區(qū)）：

PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作

危險(xiǎn)（紅區(qū)）：PEF為個(gè)人最佳值的60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診六、治療（一）哮喘治療目標(biāo)1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀2.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作3.肺功能接近正常4.吸入β2激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用5.活動(dòng)不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)

6.所用藥物副作用最小，乃至沒有（二）藥物治療控制炎癥藥物

緩解癥狀藥物糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的一線藥物分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥（1）吸入劑：已成為當(dāng)前治療哮喘的首選藥物。常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2）口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者常用：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）（3）靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。常用：琥珀酸氫化可的松

優(yōu)點(diǎn)：（1）作用直接迅速。（2）局部藥物濃度高，療效好。（3）所用藥物劑量小。（4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。（三）急性發(fā)作期的治療

用藥原則：必須個(gè)體化聯(lián)合應(yīng)用最小量，最簡(jiǎn)單的聯(lián)合副作用最少達(dá)到最佳控制癥狀哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２、糾酸補(bǔ)液：３、全身性糖皮質(zhì)激素靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛，在插管的情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡。5、吸入型速效2受體激動(dòng)劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、機(jī)械通氣指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的治療鎮(zhèn)靜劑(嚴(yán)格避免)促進(jìn)粘液溶解的藥物(可能加重咳嗽)胸部物理療法(可能增加病人的不適)抗生素(不能治療哮喘發(fā)作，但對(duì)合并肺炎或細(xì)菌感染的病人是需要的)給年長(zhǎng)兒大量補(bǔ)液(年幼兒和嬰兒可能需要)治療急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)和血管神經(jīng)性水腫，可使用腎上腺素，但不推薦用于哮喘發(fā)作靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無研究資料護(hù)理措施1環(huán)境

患兒多采取半臥位或坐位,減少活動(dòng)。為患兒提供一個(gè)安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境,一般室溫宜在23℃～25℃之間,濕度應(yīng)保持70%以上,這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥,防止咳嗽加重病情。經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣流通,減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花,避免空氣中的粉塵及煙霧,刺激而加重發(fā)作。護(hù)理措施2密切觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征,記錄24h出入水量,防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸變化,呼吸>40次/min或心率突然減慢,原有的哮鳴音減弱或消失,血壓降低等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。護(hù)理措施3.對(duì)癥護(hù)理

對(duì)張口呼吸的患兒,可霧化吸入濕化氣道,利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱,不會(huì)主動(dòng)咯痰,易造成痰液等分泌物的積聚,造成氣道狹窄,如不注意排痰可引起呼吸困難,也會(huì)阻礙藥物到達(dá)病變部位,影響療效。因此,在霧化吸入時(shí)及時(shí)更換體位,及時(shí)拍背,對(duì)促進(jìn)痰液排出也是非常重要的。經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧,氧濃度為40%～50%。重癥用氨茶堿4～6mg/kg加入10%葡萄糖注射液50mL中30min內(nèi)滴完。氫化可的松5～10mg/kg,每日劑量不超過1～1.5g。對(duì)于炎癥患兒出現(xiàn)煩躁不安,精神緊張的患兒,必要時(shí)用水合氯醛灌腸。護(hù)理措施4.飲食護(hù)理給予富含維生素易消化的食物,應(yīng)盡量避免食用誘發(fā)哮喘的食品,如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質(zhì)豐富的食物。應(yīng)少食多餐。保證營(yíng)養(yǎng)均衡搭配,以利病情康復(fù),家長(zhǎng)要經(jīng)常細(xì)心觀察患兒的飲食,不難找到對(duì)哮喘致敏的食品。隨著患兒年齡的增長(zhǎng),病情的好轉(zhuǎn),尤其是機(jī)體免疫功能逐漸增強(qiáng),食物過敏的種類也就隨之減少。因此,也要不斷地解除某些限吃的食品。出院指導(dǎo)

1.患兒居住的環(huán)境要空氣清新,室溫恒定,杜絕一切過敏原。如花草、貓、狗等小動(dòng)物;