心內(nèi)科患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心內(nèi)科患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一頁，共八十二頁，2022年，8月28日思考護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)有哪些？問題護(hù)士的缺點(diǎn)有哪些第二頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)奉獻(xiàn)精神強(qiáng)吃苦耐勞敬業(yè)服從安排紀(jì)律性強(qiáng)忠于職守執(zhí)行力強(qiáng)工作積極主動(dòng)第三頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士的缺點(diǎn)缺點(diǎn)工作應(yīng)變能力差缺乏創(chuàng)新意識(shí)科研能力工作條理性差缺乏自我保護(hù)意識(shí)綜合判斷問題能力欠佳犯同樣的錯(cuò)誤評(píng)判性思維能力欠缺邏輯分析能力欠缺觀察問題的能力欠缺第四頁，共八十二頁，2022年，8月28日探討經(jīng)常參加各種培訓(xùn)累嗎？達(dá)到效果了嗎？第五頁，共八十二頁，2022年，8月28日原因是什么？第六頁，共八十二頁，2022年，8月28日事實(shí)→一個(gè)個(gè)的點(diǎn)→決定知識(shí)的廣度知識(shí)聯(lián)系→把一個(gè)個(gè)的點(diǎn)連起來的線→決定知識(shí)的深度第七頁，共八十二頁，2022年，8月28日如果你知道事物之間的聯(lián)系：即使你只知道ABC—你可以根據(jù)這三者之間的邏輯得出DE甚至F

如果你不知道它們的內(nèi)在邏輯：

即使你知道ABCDE,你也沒辦法得出F你不知道需要將它們放在一起，更不知道將它們放在一起后它們能夠呈現(xiàn)出怎樣的內(nèi)在邏輯關(guān)系第八頁，共八十二頁，2022年，8月28日我們一直在擴(kuò)充事實(shí)，但并沒有增加聯(lián)系

我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)就變成了一張浮點(diǎn)圖，孤零零的知識(shí)點(diǎn)各個(gè)位置，卻缺少一個(gè)將它們有序串聯(lián)起來的網(wǎng)絡(luò)我們獲得的信息，因?yàn)樗鼈內(nèi)鄙俑渌畔⒌穆?lián)系，因此難以被我們提取最終結(jié)果-----------遺忘第九頁，共八十二頁，2022年，8月28日服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)微笑服務(wù)第十頁，共八十二頁，2022年，8月28日怎樣做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

全面的理論知識(shí)、嫻熟的操作技能123

微笑服務(wù)4

良好的溝通協(xié)調(diào)能力（例）567

熟悉相關(guān)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)掌握新理論、新知識(shí)、新技能敏銳的觀察力（例）熟練掌握分管患者的情況（七知道）第十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士被停職服務(wù)態(tài)度極差服務(wù)意識(shí)極差服務(wù)質(zhì)量極差第十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日患者是主體醫(yī)生是總指揮護(hù)士是支撐第十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日一位患者給出的管理目標(biāo)服務(wù)周到的后勤人員讓我有家的溫暖。

送餐員能記住每個(gè)病人的臉；

醫(yī)輔員帶著患者預(yù)約檢查很熟練；

保潔員及時(shí)清理垃圾，沒有臟兮兮的痕跡；

司梯工語言規(guī)范，動(dòng)作規(guī)范；他們?cè)缟系囊粋€(gè)微笑、一個(gè)攙扶，讓我消除了對(duì)醫(yī)院的恐懼感、陌生感，病也好像好了一半。第十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士們有條不紊的工作狀態(tài)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤庸ぷ鞒绦蜃屓烁械桨踩?。她們?guī)范的動(dòng)作、嫻熟的技術(shù)、她們能說出每個(gè)患者今天的情況，讓我手術(shù)前躁動(dòng)的心得到安慰。有時(shí)，我血糖偏低，馬上會(huì)有她們幾次回訪，使我心里踏實(shí)，也是重要的心理安慰?！晃换颊呓o出的管理目標(biāo)第十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評(píng)估單跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表(1)患者壓瘡評(píng)估表心血管住院患者跌倒的原因分析第十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日1.一般資料2.護(hù)理評(píng)估3.其他一、入院患者首次護(hù)理評(píng)估單第十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日1.一般資料入院時(shí)間：

入院診斷：

資料來源：病人

家屬

朋友

其

它

入院類型：平診

急診

其它

入院方式：步行

扶行

輪椅

平

車

抱入

擔(dān)架

其它

第十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評(píng)估主訴（主要癥狀+時(shí)間）：入院時(shí)生命體征：T、P、R、BP意識(shí)狀態(tài):清醒

嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

淺昏迷

深昏迷

譫妄

其它

心理狀態(tài)：平靜

焦慮

恐懼

悲哀

其它

語言表達(dá)：清楚

含糊

不流利

語

言困難

失語

其它第十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評(píng)估食欲：正常

增加

下降

禁食

鼻飼口腔粘膜:完整

潰瘍

紅腫

義齒：無

有：固定

活動(dòng)皮膚：完整蒼白黃染

潮紅發(fā)紺

水腫

脫水皮疹出血點(diǎn)其

它

傷口：無

有詳見護(hù)理記錄單第二十頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評(píng)估壓瘡：無

有詳見護(hù)理記錄單

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無

有詳見壓瘡評(píng)估表排尿:正常

尿失禁

尿儲(chǔ)留

尿頻

血尿

無尿

膀胱造瘺

留置尿管

其它

排便：正常

失禁便秘腹瀉造瘺自理能力：自我照顧

需協(xié)助

完全依賴

第二十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評(píng)估四肢活動(dòng)：自如

無力

偏癱

截肢

全癱

其它

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無

有詳見跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表高危既往史：無

高血壓

糖尿病

冠心病

腦血管意外

其它

第二十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評(píng)估過敏史：無

有

藥物吸煙：無

有

嗜酒：無

有攜帶管道：無T管

胰管

胸腔閉式引流管

腹腔引流管

腦室引流管

腹腔雙套管鎖骨下靜脈置管

股靜脈置管PICC置管

其它

第二十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日3.其他住院告知：病房環(huán)境

護(hù)士長

主

管醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

呼

叫器的使用

住院須知

訂餐安全須知

物品管

理

標(biāo)本采集

陪護(hù)

探視

其它護(hù)理級(jí)別：特級(jí)

一級(jí)

二級(jí)

三

級(jí)第二十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日3.其他飲食：普食低鹽飲食

低脂肪飲食

低蛋白飲食

高蛋白飲食

糖尿病飲食

無渣飲食

少渣飲食

流質(zhì)飲食

半流

質(zhì)飲食

禁食

其它ppt入院壓瘡跌倒第二十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動(dòng)的評(píng)估第二十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動(dòng)的評(píng)估—活動(dòng)受限的原因活動(dòng)受限的原因運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)與功能受損運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變精神、心理因素醫(yī)療、護(hù)理措施的實(shí)施心梗、約束等營養(yǎng)狀態(tài)的改變損傷：肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損傷疼痛第二十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響活動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心理狀態(tài)的影響對(duì)消化系統(tǒng)的影響對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響皮膚第二十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動(dòng)評(píng)估的重點(diǎn)活動(dòng)評(píng)估的重點(diǎn)活動(dòng)耐力活動(dòng)受限對(duì)患者的主要影響生活自理能力影響患者活動(dòng)的主要因素患者日常生活活動(dòng)第二十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估的內(nèi)容骨骼肌狀態(tài)心臟功能機(jī)體活動(dòng)能力社會(huì)心理狀況關(guān)節(jié)功能狀態(tài)活動(dòng)耐力目前患病狀況患者的一般資料第三十頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院（轉(zhuǎn)科）患者首次護(hù)理評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表專科護(hù)理評(píng)估單疼痛護(hù)理評(píng)估表第三十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日（1）感覺（2）潮濕度（3）活動(dòng)能力（4）控制力（5）營養(yǎng)狀況（6）摩擦力和剪切力1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估第三十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日完全喪失(1分）：意識(shí)喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對(duì)痛沒有反應(yīng)，幾乎全身體表無法感覺疼痛嚴(yán)重喪失（2分）：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟，不安，一半體表無法感覺疼痛，或有無意識(shí)的動(dòng)作。輕度喪失（3）：能反應(yīng)語言指令，但無法說出不適或需要翻身，有一兩肢體無法感覺疼痛。未受損傷（4）：可完全反應(yīng)語言系統(tǒng)，不影響患者的表達(dá)或不適2.量表項(xiàng)目注釋-（1）感覺

第三十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日持久潮濕(1分)：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，每次翻身移動(dòng)時(shí)都會(huì)發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)經(jīng)常潮濕(2分)：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸潤，中單至少每一班需要更換一次，尿布潮濕偶爾更換。偶有潮濕(3分)：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤，中單1天約額外更換一次，尿布潮濕經(jīng)常更換。很少潮濕(4分)：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥。2.量表項(xiàng)目注釋-（2）潮濕度

第三十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日臥床：限制于床上活動(dòng)。輪椅活動(dòng)：步行困難，無法自行坐入椅子或輪椅內(nèi)，需他人協(xié)助才能完成。偶爾行走：白天偶爾可步行短距離，有時(shí)需協(xié)助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。經(jīng)?；顒?dòng)：1天至少到病房外步行2次，醒著時(shí)至少每2小時(shí)室外活動(dòng)。2.量表項(xiàng)目注釋-（3）活動(dòng)能力

第三十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日完全不自主：在無人協(xié)助情況下。嚴(yán)重受限：偶爾可稍微改變身體的位置，但無法經(jīng)常獨(dú)自改變。輕度受限：經(jīng)?？瑟?dú)自稍微改變身體的位置。未受限：不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置。2.量表項(xiàng)目注釋-控制力

第三十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日非常缺乏：從未攝取吃完一餐飯，沒有額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食。禁食或只進(jìn)流食或維持靜脈注射5天以上。營養(yǎng)差：很少吃完一餐飯，大約吃完1/2的食物。流食

或管喂飲食的供應(yīng)少于身體需要量。營養(yǎng)稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。維持管喂飲食

或TPN治療，攝取量可滿足大部分營養(yǎng)所需營養(yǎng)好：大部分時(shí)間可吃完一餐。偶爾2餐間會(huì)吃點(diǎn)心

，不需額外補(bǔ)充飲食。2.量表項(xiàng)目注釋-營養(yǎng)狀況

第三十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日有問題：需要中度到極大的協(xié)助移動(dòng)身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會(huì)下滑現(xiàn)象。有潛在問題：移動(dòng)時(shí)需輕微協(xié)助，大部分時(shí)間在床上或椅子上可維持良好的姿勢(shì)。沒有明顯的問題：可獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)有足夠的肌力可將身體抬高，坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢(shì)。2.量表項(xiàng)目注釋-摩擦力和剪切力

第三十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日Braden計(jì)分結(jié)果判斷：評(píng)估輕度危險(xiǎn)：15分—18分

評(píng)估中度危險(xiǎn)：13分—14分評(píng)估高度危險(xiǎn)：10分—12分

評(píng)估極度危險(xiǎn)：小于9分3.結(jié)果判斷及評(píng)估要求第三十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評(píng)估要求：評(píng)分在15-18分者每周至少評(píng)估一次。評(píng)分在13-14分者每周至少評(píng)估兩次。評(píng)分12分以下者每周至少評(píng)估兩到三次，病情變化者隨時(shí)評(píng)估。病情穩(wěn)定需長期護(hù)理的病人入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，第一個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估一次，之后每月至每季度評(píng)估一次，病情變化者隨時(shí)評(píng)估。

3.結(jié)果判斷及評(píng)估要求第四十頁，共八十二頁，2022年，8月28日（1）每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位。

（2）鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)。（3）協(xié)助患者變換體位，定時(shí)翻身。（4）移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧，摩擦處粘貼保護(hù)膜。（5）應(yīng)用氣墊床，在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等。(6)保持患者皮膚清潔，床鋪平整、無皺褶、無渣。4.護(hù)理措施第四十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日(7)干性皮膚使用潤膚霜。(8)受刺激浸潤的皮膚使用皮膚保護(hù)物。(9)使用紙尿片或紙尿褲。(10)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。（11）指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的知識(shí)和

技能。（12）其它4.護(hù)理措施第四十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日摩擦力兩層相互接觸的表面相對(duì)移動(dòng)第四十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日剪切力兩層組織相鄰表面間滑行相對(duì)移位壓力+摩擦力深層組織的壞死早期不易被發(fā)現(xiàn)口小底大的潛行傷口第四十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表?？谱o(hù)理評(píng)估單疼痛護(hù)理評(píng)估表疼痛護(hù)理記錄單第四十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日1、跌倒/墜床相關(guān)因素2、結(jié)果判斷3、評(píng)估要求4、預(yù)防措施三、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

及預(yù)防措施表第四十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日年齡：大于75歲（2）精神狀況：昏睡或昏迷（1）

嗜睡（2）

意識(shí)模糊或躁動(dòng)或譫妄或癡呆（3）活動(dòng)情況

：僅能床上活動(dòng)（2）

行走需要幫助或使用輔助工具或步態(tài)不穩(wěn)或站立時(shí)平衡障礙（4）1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日感覺功能

：單眼或雙眼矯正視力﹤0.3（1）

單盲或視野缺損（2）

雙盲（3）疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）

眩暈癥帕金森綜合癥

癲癇發(fā)作

貧血

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

嚴(yán)重營養(yǎng)不良

關(guān)節(jié)疾病1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日藥物因素：麻醉藥物抗組胺類藥物利尿劑緩瀉劑或?qū)a藥物

降壓藥降糖藥物抗驚

厥藥物抗抑郁藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥物跌倒史：入院前3個(gè)月內(nèi)有跌倒史1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評(píng)估輕度危險(xiǎn)：5分—8分

評(píng)估中度危險(xiǎn)：9分—14分評(píng)估高度危險(xiǎn)：15分—20分

2.結(jié)果判斷第五十頁，共八十二頁，2022年，8月28日首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即完成評(píng)估評(píng)估無風(fēng)險(xiǎn)存在無需填寫此表患者病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)每周評(píng)估1次3.評(píng)估要求第五十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)滿足患者要求告知患者尋求協(xié)助的方法告知并指導(dǎo)患者及家屬服用特殊藥物的注意事項(xiàng)床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示牌，嚴(yán)格交接班4.預(yù)防措施第五十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日保持地面無水漬、障礙物，病室及活動(dòng)區(qū)域燈光充足指導(dǎo)患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋患者日常用物放于可及處教會(huì)患者使用呼叫器，放于可及處使用床檔或保護(hù)性約束告知患者安全使用便器的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴ppt入院壓瘡跌倒4.預(yù)防措施第五十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表?？谱o(hù)理評(píng)估單疼痛護(hù)理評(píng)估表疼痛護(hù)理記錄單第五十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日四、專科護(hù)理評(píng)估單循環(huán)系統(tǒng)一般狀況的評(píng)估?？谱o(hù)理評(píng)估第五十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評(píng)估單循環(huán)系統(tǒng)一般狀況評(píng)估發(fā)熱史：□無□有□間歇性□持續(xù)性持續(xù)時(shí)間體溫波動(dòng)范圍面容及甲床顏色：□正?！跎n白□發(fā)紺□二尖瓣面容體位：□自動(dòng)體位□半臥位□端坐位□強(qiáng)迫體位性格特征：□暴躁□內(nèi)向□開朗□激動(dòng)□抑郁□緊張營養(yǎng)狀況：□良好□中等□肥胖□消瘦□惡病質(zhì)吸煙史：□無□有吸煙時(shí)間數(shù)量支/日□已戒□未戒日常生活方式（飲食）：□正常□異?！醣╋嫳┦场醺啕}飲食□油膩食物□其它本次發(fā)病誘因：□無□有□情緒激動(dòng)□寒冷刺激□抽煙□暴飲暴食□其它第五十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)一般狀況評(píng)估二、專科護(hù)理評(píng)估疼痛：□無□有□疼痛部位：□心前區(qū)□胸骨后□左肩□左前臂□下頜□頸部緊縮感疼痛性質(zhì)：□針刺樣痛□刀割樣痛□壓榨樣痛□悶痛□鈍痛□其它疼痛持續(xù)時(shí)間：□一過性□1分鐘以內(nèi)□1-3分鐘□5-10分鐘□10-20分鐘□20-30分鐘□30分鐘以上呼吸困難：□無□有□勞力性呼吸困難□夜間陣發(fā)性呼吸困難□端坐呼吸水腫：□無□有□輕度□中度□重度暈厥：□無□有□近乎暈厥（黑朦）□暈厥□抽搐（阿-斯綜合征）□其它心悸：□無□有心律失常：□無□有□房性□室性□房室傳導(dǎo)阻滯□頻發(fā)室早□頻發(fā)多源性室早□室速□室顫□長Q---T間期□其它復(fù)蘇史：□無□有家族史:□無□有手術(shù)史：□無□有□冠脈造影□冠脈支架置入□先心封堵□射頻消融□起搏器置入□其它鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評(píng)估單第五十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日心血管住院患者跌倒的原因分析

國家心血管病中心阜外醫(yī)院郝云霞等

第五十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日2009-2014年共48例患者跌倒信息分析結(jié)果項(xiàng)目人數(shù)百分比年齡＜10歲36.4

10-29歲00

30-39歲36.4

40-49歲510.6

50-59歲1021.3

60-69歲1736.2

70-79歲919.1性別

男2960.4女1939.6護(hù)理級(jí)別一級(jí)2347.9二級(jí)2552.1第五十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日項(xiàng)目人數(shù)百分比原因心律失常發(fā)作1837.5體位原因1629.16保護(hù)措施不到位918.75環(huán)境因素510.41地點(diǎn)

樓道內(nèi)1020.83

床邊2245.83

衛(wèi)生間1020.83

其他612.5服用降壓藥服用3164.6未服用1735.4服用鎮(zhèn)靜藥

服用4185.4未服用714.6第六十頁，共八十二頁，2022年，8月28日全面了解患者的情況（收集信息）評(píng)估中存在的問題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未做或不確切專科評(píng)估出的問題無計(jì)劃前后矛盾綜合判斷問題能力欠佳評(píng)估與患者實(shí)際情況不符評(píng)估與醫(yī)囑不一致（飲食）主訴與醫(yī)療記錄不一致（轉(zhuǎn)入）漏項(xiàng)第六十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感覺患者病情很重，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分往往不夠標(biāo)準(zhǔn)（例：產(chǎn)科）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為此患者不存在風(fēng)險(xiǎn)（例：眼科）第六十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃從哪兒來首次評(píng)估中存在的問題潛在的問題?？圃u(píng)估中存在的問題第六十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃中存在的問題計(jì)劃不全面（評(píng)估中存在的問題無計(jì)劃）缺乏?？茊栴}的相應(yīng)計(jì)劃（無內(nèi)涵）潛在的問題未關(guān)注

第六十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理記錄YourTextYourText記錄（措施）有計(jì)劃無措施有措施無計(jì)劃記錄不規(guī)范無連續(xù)性措施不具體假大空未落實(shí)第六十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日如何體現(xiàn)護(hù)理觀察及記錄的連續(xù)性例：患者，女，左XX，78歲第六十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日

第六十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日左XX一周的體溫單護(hù)士如何對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性的觀察及護(hù)理?排便的觀察（例：急性心梗患者）第六十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理文書書寫規(guī)范要求什么情況下書寫護(hù)理記錄1危重、特護(hù)的患者2手術(shù)的患者3有創(chuàng)操作4病情變化的患者5有特殊情況的患者（如發(fā)熱）6有專項(xiàng)護(hù)理的患者

第六十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日體溫的記錄、房顫患者心率/脈率的記錄冠脈造影術(shù)后飲水量的記錄……各種指標(biāo)的量化

關(guān)于評(píng)估、計(jì)劃、和護(hù)理記錄中還有哪些需要改進(jìn)的地方？第七十頁，共八十二頁，2022年，8月28日患者XXX，女，94歲第七十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日

有效溝通？

10床：曹XX,女，52歲第七十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日美國醫(yī)生——特魯多有時(shí)是治愈常常去幫助總是去安慰第七十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日案例1姓名：裴XX性別：男年齡：64歲民族：漢族婚姻：已婚籍貫：河南省洛陽市職業(yè)：農(nóng)民身份證號(hào)：住址：河南省洛陽市偃師市店鎮(zhèn)雙塔村工作單位：河南省洛陽市偃師市聯(lián)系電話：入院情況：一般入院時(shí)間：2015-07-1117:33病史采集時(shí)間：2015-07-1117:38病史陳述者：患者本人病史可靠性：可靠聯(lián)系人姓名：裴光紅聯(lián)系人電話：聯(lián)系人地址：河南省洛陽市偃師市聯(lián)系人與患者關(guān)系：女第七十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日主訴：胸痛、胸悶3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物，無頭痛、頭暈，無寒戰(zhàn)、高熱，無腹痛、腹瀉，曾在當(dāng)?shù)卦\所予口服藥物治療，具體用藥不詳，上述癥狀無明顯緩解，今在鄭州市第三人民醫(yī)院就診，行心電圖提示“心肌梗塞”，遂急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，門診以“1、冠心病急性心肌梗塞2、2型糖尿病”收入我科，發(fā)病以來，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黃，大便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：患有“糖尿病”10余年，長期口服“二甲雙胍”等藥物治療，具體治療不詳，無高血壓、心臟病史，無腦血管疾病病史，無肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)冶游史。婚育史:23歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父母已故，具體死因不詳，有1姐2妹，有1子2女，無與患者類似疾病，無家族性遺傳病史。第七十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日體格檢查體溫36.3℃脈搏61次／分呼吸17次／分血壓92／60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，神志清楚，強(qiáng)迫端坐體位，急性面容，表情痛苦，四肢濕冷，查體合作。輔助檢查：外院ECG:廣泛前壁ST段抬高。初步診斷：

1.冠心病急性廣泛前壁心肌梗塞

心功能IV級(jí)

2.2型糖尿病

第七十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日

術(shù)后首次病程記錄患者于2015-7-11在局麻下行CAG+PCI術(shù)。手術(shù)經(jīng)過如下:詳見手術(shù)記錄單。術(shù)中診斷：1.冠心病急性心肌梗塞心源性休克

2.2型糖尿病，于2015-07-1120：29返回病房。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸23次/分，血壓96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍訴有心前區(qū)不適。術(shù)后給予記錄心電圖、抗凝、抗血小板聚集等治療。術(shù)后應(yīng)特2015-07-12