兒科病歷書寫文稿演示課件

兒科病歷書寫

兒科病歷書寫

一、病歷的定義:病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，也是最重要的醫(yī)療證據(jù)，是臨床醫(yī)生根據(jù)對(duì)病人調(diào)查研究，搜集到的資料加以歸納整理后書寫成的記錄。兒科病歷有別于成人，熟練掌握有關(guān)的方法和技巧，是兒科開展臨床診療工作的基礎(chǔ)。兒科病歷書寫

二、病歷書寫的基本要求:1、病歷書寫要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，用正楷，字跡清楚；語(yǔ)句通順、文字簡(jiǎn)練；內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀地、如實(shí)反映病情和診治經(jīng)過，不可含糊其辭、主觀推斷。兒科病歷書寫6、病歷書寫完畢，不準(zhǔn)隨意涂改、剪貼、偽造，不準(zhǔn)自造簡(jiǎn)體字或外文代號(hào)、白字，一律用鋼筆書寫，禁用圓珠筆。7、最好診斷要使用通用、確定名稱，不可自造、簡(jiǎn)寫。8、不論病史或既往病史，病人自述患過的疾病或用過的藥物均需加用引號(hào)標(biāo)出。9、初步診斷應(yīng)自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行，再向右錯(cuò)兩格書寫，簽名依次向右錯(cuò)格書寫。修正診斷與此相同。兒科病歷書寫三、采取兒科病歷的特點(diǎn)：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長(zhǎng)兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)間性的問題。同時(shí)注意年長(zhǎng)兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實(shí)情。所以兒科病史往往由家長(zhǎng)或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語(yǔ)言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿意病史，并注意去偽存真。兒科病歷書寫三采取兒科病歷的特點(diǎn)：2、詢問病史盡量詳細(xì)，盡量由家長(zhǎng)主動(dòng)訴說(shuō)。3、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩經(jīng)過。體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對(duì)小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來(lái)分析。8、注意保護(hù)性醫(yī)療原則：檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，暴露時(shí)間不要太長(zhǎng)，盡量當(dāng)著患兒不談病情。兒科病歷書寫四、普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求1、

一般紀(jì)錄：姓名：性別：入院日期：年齡：（實(shí)足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長(zhǎng)姓名：現(xiàn)住址：

兒科病歷書寫2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時(shí)間。3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)潔，按照時(shí)間的順序，由遠(yuǎn)及近，與主訴相一致，依次記錄下列內(nèi)容：1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn),起病緩急及可能的病因、誘因。2）主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質(zhì)很有幫助。兒科病歷書寫兒科病史要注意以下特點(diǎn)：A.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問。B.小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個(gè)系統(tǒng)的疾病可有幾個(gè)系統(tǒng)癥狀，詢問時(shí)應(yīng)要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個(gè)系統(tǒng)癥狀，再問其它有關(guān)癥狀。兒科病歷書寫4、個(gè)人史：1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無(wú)生后窒息史、窒息程度、Apgar評(píng)分情況，母孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。2)喂養(yǎng)史：尤其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應(yīng)詳細(xì)詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、人工、混合），何時(shí)添加輔食及輔食添加方法，斷奶時(shí)間，年長(zhǎng)兒是否偏食、異食癖。兒科病歷書寫3)生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)育。4)

預(yù)防接種史：預(yù)防接種種類、時(shí)間、次數(shù)、效果。兒科病歷書寫

6.家族史：1)家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況。2)

有無(wú)家族性及遺傳性疾病。3)父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況（死亡者問清死因及死亡年齡）。4)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境。兒科病歷書寫五、體格檢查：1、小兒體格檢查的特點(diǎn)：1)設(shè)法取得患兒的合作。2)檢查時(shí)的體位可因年齡大小而不同。3)檢查時(shí)用具和手要溫暖，手法輕柔，動(dòng)作快。兒科病歷書寫4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓舌板、測(cè)血壓的袖帶寬度為上臂長(zhǎng)度的1/2～2/3。檢查用具隨時(shí)拿走，以防小兒玩耍時(shí)誤傷自己。5)

注意隔離操作。兒科病歷書寫各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3＜1歲30-40110-1301：3-42-3歲25-30100-1201：3-44-7歲20-2580-1001：48-14歲18-2070-901：4注意：夜間安靜睡眠時(shí)呼吸、脈搏稍慢。兒科病歷書寫

3）血壓：一般7歲以上應(yīng)測(cè)血壓。收縮壓（mmHg）＝80+(年齡×2)舒張壓（mmHg）＝收縮壓×2/3

兒科病歷書寫2、一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時(shí)姿勢(shì)、面部表情、皮膚色澤、對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)，眼神是否靈活、活動(dòng)能力、語(yǔ)音。3、皮膚及皮下組織：望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀察皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、紫紺、瘀點(diǎn)、皮疹、脫屑、色素沉著。觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實(shí)度。兒科病歷書寫5.頭部：1）頭顱：大小、形狀、有無(wú)畸形、毛發(fā)顏色、光澤、多少。小嬰兒檢查囟門是否閉合，未閉合檢查其大小，注意緊張度，有無(wú)枕禿，頭圍大小。2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)，角膜有無(wú)干燥。3）耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突處有無(wú)紅腫壓痛，提拉耳殼時(shí)是否啼哭。兒科病歷書寫4）鼻：有無(wú)畸形，鼻翼扇動(dòng)，有無(wú)分泌物，鼻中隔有無(wú)偏曲，年長(zhǎng)兒有無(wú)鼻竇壓痛。5）口腔：由外向內(nèi)檢查。口唇、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無(wú)充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無(wú)充血、偽膜、滲出物。6.頸部：兩側(cè)是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)情況，頸靜脈是否充盈，頸動(dòng)脈是否有異常搏動(dòng)，有無(wú)頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大小。兒科病歷書寫觸診：有無(wú)觸痛、胸膜摩擦感、語(yǔ)顫（于小兒說(shuō)話或啼哭時(shí)進(jìn)行）。叩診：清音、濁音、實(shí)音、過清音、肺肝相對(duì)濁音界。嬰兒胸壁薄，應(yīng)輕叩。聽診：呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失、管狀呼吸音、干濕性啰音并注意分布范圍、胸膜摩擦音。兒科病歷書寫◆注意：①嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼氣音能明顯聽到。②小兒啼哭對(duì)聽診有影響，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽診。③注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。兒科病歷書寫3）心臟：望診：有無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、部位、搏動(dòng)范圍（正常不超過2-3cm2）。觸診：心尖搏動(dòng)位置、有無(wú)震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小?！糇⒁猓孩儆昧^輕，用一個(gè)手指直接叩診。 ②只叩左右界。③判斷結(jié)果時(shí)要結(jié)合年齡特點(diǎn)。兒科病歷書寫各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm 右胸骨線兒科病歷書寫聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音?！糇⒁猓孩俾犜\器胸件要小些，宜在小兒安靜時(shí)聽診。 ②特別注意胸骨左緣，因先心病的雜音多在此區(qū)明顯。③小兒胸壁薄，故心音較成人響，年齡越小，心率越快。兒科病歷書寫8.腹部：望診：外形、有無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波。新生兒注意查臍部有無(wú)出血、紅腫、滲出物。觸診：有無(wú)肌緊張、壓痛、反跳痛、包塊、波動(dòng)感、肝脾情況。叩診：移動(dòng)性濁音、肺肝濁音界是否存在。聽診：腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或減弱，有無(wú)振水音。兒科病歷書寫◆注意：①新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸型，腸鳴音亢進(jìn)。②嬰兒仰臥時(shí)腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘米，柔軟，無(wú)壓痛，6-7歲后不應(yīng)觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣，1歲以后脾臟不能觸及。兒科病歷書寫9、脊柱、四肢：*脊柱有無(wú)畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦脊膜膨出?；顒?dòng)度如何。*四肢關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、佝僂病體征、關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫以及活動(dòng)度情況。10、肛門、外生殖器：有無(wú)畸形、感染、疝。男孩有無(wú)隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。兒科病歷書寫11、神經(jīng)系統(tǒng)：1）生理反射：除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱反射）外，4個(gè)月以下嬰兒有以下特殊反射：①覓食反射：②吸吮反射：③握持反射：④擁抱反射：兒科病歷書寫2）病理反射：①錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、臏、踝陣攣。②腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征、克氏征。兒科病歷書寫◆

注意：①新生兒可無(wú)提睪反射，面神經(jīng)征可為陽(yáng)性。②小于4個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。④小于2歲小兒巴氏征陽(yáng)性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽(yáng)性，布氏征頭幾個(gè)月也可陽(yáng)性。⑤覓食反射生后3－4個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可持續(xù)較久；握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反射生后3－4個(gè)月消失。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：其它輔助檢查：血常規(guī)、X線、B超、CT等。?？茩z查生命體征，查體、化驗(yàn)結(jié)果的重要部分摘出，主要的陽(yáng)性體征及必要的有鑒別意義的陰性體征，以提示診斷依據(jù)，加以分析、綜合