肺真菌病的診治-幻燈課件

肺真菌病的診斷和治療概述：★近年來(lái)真菌感染顯著增加?！锷畈空婢≌揭嫱{到患者的健康?！锓尾空婢握婢≌純?nèi)臟真菌感染的首位?！锓握婢〉呐R床診斷面臨不少問(wèn)題，病情易被原發(fā)病所掩蓋，容易誤診或漏診?！锓握婢〉闹委熞裁媾R諸多問(wèn)題?！锊∏槎鄧?yán)垂，死亡率高，予后差。關(guān)于真菌和真菌的一些基本概念

★真菌與細(xì)菌不同：真菌有細(xì)胞核、核膜和染色體,細(xì)菌只有單個(gè)染色體,而無(wú)真正的細(xì)胞核和核膜；真菌可有有性生殖或無(wú)性生殖；各種孢子有其分類(lèi)學(xué)上的特點(diǎn)；在自然界可為一種形態(tài)，在宿主內(nèi)可形成另一種形態(tài)?！镎婢男螒B(tài)學(xué)特點(diǎn)真菌的營(yíng)養(yǎng)體包括菌絲和菌絲體，前者由成熟的孢子在基質(zhì)上萌發(fā)、形成一根根有或無(wú)橫隔膜的管形絲狀體；后者為菌絲繼續(xù)生長(zhǎng)和不斷分支而長(zhǎng)成豐茂的菌絲團(tuán)。菌絲體分為營(yíng)養(yǎng)菌絲體(潛入基質(zhì)專(zhuān)司吸收和綜合養(yǎng)料)和生殖菌絲體(產(chǎn)生孢子或有生殖器官的菌絲體)。孢子為從母體上脫落下來(lái)的單細(xì)胞繁殖體，分為有性孢子(由經(jīng)兩性細(xì)胞配合產(chǎn)生)和無(wú)性孢子(由菌絲分化或在孢子囊內(nèi)形成的稱(chēng)為無(wú)性孢子。孢子抵御不良環(huán)境條件的能力強(qiáng)于母體。子實(shí)體則為產(chǎn)生孢子的組織體。真菌感染的病原學(xué)分類(lèi)◆按真菌的致病性分類(lèi)致病性深部真菌，如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等，可使正常宿主患病，常經(jīng)呼吸道感柒，予后較好，但也有危重病例;條件致病性真菌，如隱球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。患者常有基礎(chǔ)疾病或有誘發(fā)因素，使免疫力低下，無(wú)地域性分布，病情和預(yù)后與宿主免疫和防御機(jī)能損害程度有關(guān)?！舭床≡L(zhǎng)特性分類(lèi)：

酵母菌組在組織和培養(yǎng)基內(nèi)為芽生孢子，無(wú)菌絲，呈乳酪樣生長(zhǎng)，主要有隱球菌屬，以新隱球菌最有臨床意義。酵母樣菌組在組織內(nèi)以菌絲為主，在培養(yǎng)基內(nèi)則為芽生孢子，呈乳酪樣生長(zhǎng)，主要有念珠菌屬，其中以白色念珠菌最多見(jiàn)，次為熱帶念珠菌，還有近光滑念珠，近平滑念珠菌以及克魯斯念珠菌等。雙相菌組在組織內(nèi)或37℃培養(yǎng)基中呈孢子型，在自然界呈菌絲體。主要有組織胞漿菌、皮炎芽生菌和球孢子菌等。霉菌組在組織及培養(yǎng)基內(nèi)均呈菌絲型生長(zhǎng)，主要有曲菌屬、毛霉菌科等，煙曲菌為曲菌病中最常見(jiàn)的致病菌。內(nèi)源性真菌引起的肺真菌病

正常人口腔和上呼吸道內(nèi)寄生的真菌，如念珠菌屬和放線屬等，由于口腔衛(wèi)生差,機(jī)體免疫、防御機(jī)能下降，吞咽障礙時(shí)，誤吸入肺而發(fā)病。如肺念珠菌和放線菌病等。曲菌引起的肺真菌病

由吸入曲菌孢子引起過(guò)敏反應(yīng)或侵犯肺組織引起發(fā)病，較常見(jiàn)。病理表現(xiàn)分：★定著型：肺結(jié)核凈化空洞，氣腫皰囊腔內(nèi)、支氣管斷、殘端縫線處發(fā)生的曲菌病;★過(guò)敏性肺臟炎、過(guò)敏性支氣管、肺曲菌病等;★組織入侵型急性曲菌性肺類(lèi)、肺膿腫、肺梗塞以及慢性壞死性肺曲菌病等。機(jī)會(huì)性肺真菌病

幾乎全為機(jī)會(huì)性真菌感染，均為繼發(fā)性真菌病,多與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：基礎(chǔ)疾病血液系腫瘤、其他各種惡性腫瘤等；激素和免疫抑制劑的應(yīng)用；抗生素的應(yīng)用，特別是廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用和不合理應(yīng)用等。肺真菌的臨床病型可分為：定著型(菌球)以曲菌球?yàn)榇?，多為煙色曲霉菌。肺炎、肺膿腫、肉芽腫型煙色曲菌多見(jiàn)，白色念珠菌、隱球菌、奴卡氏菌、放線菌等也可引起。梗塞型由毛霉菌、AbsidiaRhigopus等藻菌類(lèi)和煙色曲菌等致病。過(guò)敏型除煙色曲菌外，其他曲菌屬和真菌也能引起。胸膜型以白色念珠菌和曲菌屬多見(jiàn)，奴卡氏菌病、隱球菌病、放線菌病也可引起。肺真菌病的診斷

臨床上根據(jù)病史、癥狀體征、X線、實(shí)驗(yàn)室手段以及一些特殊檢查方法多能得到確診，但有時(shí)診斷困難，特別是伴有各種復(fù)雜或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)，并容易誤診?！癜Y狀體征

肺真菌病一般多由一系列癥狀體征，但缺乏特異性，不能藉此診斷。常見(jiàn)癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰和咯血等。胸部體查可以聞及干、濕羅音，有時(shí)有肺實(shí)變和胸液體征?！裼嘘P(guān)病史

詳細(xì)的有關(guān)病史常對(duì)診斷肺真菌有重要參考價(jià)值,也可提供診斷肺真菌病的線索和依據(jù)。

☆基礎(chǔ)疾病肺真菌病患者常有肺部或和肺外等基礎(chǔ)疾病。呼吸系統(tǒng)的基疾病包括有COPD、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺結(jié)核或塵肺等；肺外疾病主要見(jiàn)于惡性腫瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、尿毒癥、結(jié)締組織病和大面積燒傷等。艾滋病也是并發(fā)肺真菌病的基礎(chǔ)疾病，我國(guó)艾滋病的感染和發(fā)病者，增長(zhǎng)明顯，應(yīng)于重視?！钫T發(fā)因素(危險(xiǎn)因素)誘發(fā)因素不少為醫(yī)源性的，如常見(jiàn)的有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、器官移植、血液透析、多次輸血、嗜中性粒細(xì)胞減少、各種創(chuàng)傷性檢查和處置，如氣管插管和切開(kāi)，機(jī)械通氣、各種體腔導(dǎo)管的插入和留置以及長(zhǎng)時(shí)間重癥監(jiān)護(hù)病房留住和念珠菌的移生繁殖等?！钇渌∈?/p>

職業(yè)史和接觸史對(duì)肺真菌病的診斷也有重要價(jià)值，某些職業(yè)易接觸高濃度的真菌孢子，如飼?shū)潯⑨勗?、皮毛加工、挖掘地基和考古等。農(nóng)民翻動(dòng)大量發(fā)霉的谷草可吸入大量"嗜熱放線菌"孢子而發(fā)病。到真菌流行地區(qū)旅游，進(jìn)入蝙蝠等動(dòng)物棲息的巖洞，接觸鴿糞等有關(guān)病史。均有利于提供對(duì)各種肺真菌病的診斷線索。一般原則與方法條件性致病菌是人體正常寄植菌，口咽部、糞、尿等標(biāo)本檢出念菌等條件性致病真菌時(shí)，不應(yīng)輊易診斷為深部真菌病，必須結(jié)合臨床其他各個(gè)方面，才能考慮診斷是否成立；數(shù)條件性致病真菌病多與細(xì)菌感柒并存，故對(duì)深部真菌感染的診斷有賴(lài)于痰、支氣管分泌物、血液、腦脊液、尿液、糞便等進(jìn)行直接涂片、培養(yǎng)以及必要的病理檢查；直接涂片檢查簡(jiǎn)易行，對(duì)早期診斷有重要意義，如對(duì)標(biāo)本直接念珠菌檢查，陽(yáng)性率較高，腦脊液墨質(zhì)柒色對(duì)隱球菌菌檢出率可達(dá)50%有確診意義：病原菌的培養(yǎng)是診斷深部真菌病的重要依據(jù)，但必須要有好的質(zhì)量控制，才能提高陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。

1標(biāo)本采集必須保證質(zhì)量，要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程；2保證有一定數(shù)量，一般腦脊液、痰液、血液和骨髓不應(yīng)少于5ml，胸液不少于20ml；3標(biāo)本應(yīng)置于無(wú)菌容器內(nèi)，并立即送檢；4結(jié)合臨床，對(duì)不同真菌，對(duì)多種培養(yǎng)基應(yīng)有所選擇，標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基為沙保培養(yǎng)基，培養(yǎng)時(shí)間至少4周；5為抑制標(biāo)本中其他細(xì)菌和真菌的污柒，可酌情在培養(yǎng)基中加入放線菌酮和氯霉素，或青霉素和鏈霉素等，但須注意放線菌酮可抑制隱球菌，氯霉素可抑制諾卡菌的生長(zhǎng)。深部真菌病的診斷不能以痰、尿、糞等1次涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為準(zhǔn)，必須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、存在誘發(fā)和危險(xiǎn)因素，反復(fù)進(jìn)行多次真菌涂葉和培養(yǎng)，且多次陽(yáng)性均為同一菌種時(shí)，才可確診；●組織病理檢查

組織病理檢查，是深（肺）部真菌病的重要診斷方法、活組織來(lái)自纖支鏡刷、活檢，經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)皮肺活檢等，標(biāo)本送病檢時(shí)，另一分同時(shí)送培養(yǎng)；病理組織學(xué)檢查時(shí)，選擇合適的柒色法至關(guān)重要，嗜銀柒色法可用于各種真菌檢查，PAS柒色法常用于皮炎芽生菌、球孢子菌、隱球菌等檢查，因此，臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)生溝通，十分重要。常見(jiàn)深部真菌感染實(shí)室檢查所見(jiàn)表常見(jiàn)深部真菌感染實(shí)室檢查所見(jiàn).肺真菌病的治療

★控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素肺真菌病大多在基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此積極控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素、提高機(jī)體局部和全身免疫能力對(duì)于治療肺真菌病十分重要。糾正低蛋臼血癥；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；停用糖皮質(zhì)激素或減量；停用或調(diào)整抗生素或針病原菌改用窄譜抗生素；加強(qiáng)醫(yī)療器械和各種處置材料的消毒等。投藥方法：初始1~5mg試用，逐日或隔日增加5mg，增至0.5~1mg/kg,每日或間日給藥，累積量1.5~3.0克，療程1~3月或視病情；5%GS稀釋?zhuān)瑵舛炔怀^(guò)10mg/100ml,在2~6小時(shí)（20~30滴/分），避光滴注。毒性防止辦法：AmB滴液中加入2~3mg地塞米松可減少即刻反應(yīng)；與其他抗真菌藥聯(lián)用，減少AmB劑量；定期復(fù)查肝、腎功能、ECG、血像離子。護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)鉀；Bun.Cr值超過(guò)正常值1倍，可隔日給藥、減量或停藥?！钸量╊?lèi)（三唑類(lèi)）抗真菌藥

吡咯類(lèi)（三唑類(lèi)）抗真菌藥有氟康唑和伊曲康唑等，它可干擾真菌細(xì)胞膜生物合成（抑制甾醇合成），發(fā)揮抗真菌作用。氟康唑水溶生高，蛋白結(jié)合率低，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，可通過(guò)血-腦屏障，己廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)念珠菌、新型隱球菌、等有較強(qiáng)抗真菌活性，但對(duì)組織胞漿菌、球孢子菌和芽生菌病作用較差，副作用較輕，常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用以提高療效或減少兩性霉素B劑量，或作為兩性霉素B的替代用藥。伊曲康唑?qū)η咕⑿滦碗[球菌有較高療效。劑量：氟康唑成人每日200-400mg，每日給藥一次，可口服或靜脈給藥，療程較長(zhǎng)，視病情而定；尹曲康唑?yàn)榭诜盟?，成人深部真菌病一般劑量為每?00-400mg，療程視病情而走?！?-氟胞嘧啶影響真菌細(xì)胞核酸代謝起抗真菌作用。一般與其他抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效或減后者用量，以減輕副作用?！钇渌幬锏膽?yīng)用奴卡菌感柒首選磺胺嘧啶或復(fù)方磺胺異惡唑，如對(duì)磺胺過(guò)敏或腎功能不全及腎移植者可用頭孢噻肟聯(lián)合亞胺培南治療，療程要長(zhǎng)，以防疾病反復(fù)和復(fù)發(fā)。對(duì)放線曲病可用大劑量青霉素靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于過(guò)敏性支氣管-肺曲病，還同時(shí)可用糖皮質(zhì)激素，以緩解癥狀，縮短療程?？拐婢幬锏穆?lián)合應(yīng)用觀點(diǎn)：尚缺乏一致。目的：重癥感柒、耐藥和減少藥物毒性。聯(lián)合方式：

1.兩性霉素B+氟康唑能明顯縮短兩性霉素B療程，減少該藥的嚴(yán)重毒性，但兩藥可能發(fā)生拮抗，應(yīng)慎重采用；

2.兩性霉素B+5-氟胞嘧啶；

3.氟康唑+5-氟胞嘧啶。

2、3兩種用法存在一定潛在問(wèn)題，5-氟胞嘧啶引起粒細(xì)胞減少和胃腸毒性。該藥幾乎全由腎分泌排泄，影響腎毒性和該藥的腎廓清下降。抗真菌藥物的予防性應(yīng)用

關(guān)于抗真菌藥物的予防性應(yīng)用，意見(jiàn)不統(tǒng)一，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：對(duì)具有2個(gè)或以上深部真菌感柒危險(xiǎn)或誘發(fā)因素的感柒性疾病患者，極有可能發(fā)生真菌感染者，特別是有真菌寄植的患者；經(jīng)抗生素治療無(wú)效的危重非粒細(xì)胞缺乏的患者；在其痰、尿等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)假絲酵毋菌寄植時(shí)應(yīng)進(jìn)予防性抗真菌治療，也有主張用于發(fā)生念珠血癥可能性較大的非粒細(xì)胞減少的患者或處于血管區(qū)留有導(dǎo)管正在給予高營(yíng)養(yǎng)液體；或從2以上培養(yǎng)分離到念珠菌以及做過(guò)腹腔內(nèi)復(fù)朵手術(shù)或骨髓移殖以及其他器官移殖須用大量抗生素和免疫抑制者等。

手術(shù)或骨髓移殖以及其他器官移殖須用大量抗生素和免疫抑制者；

以及惡性腫瘤、血液病化療患者等。予防性用藥首選氟康唑，意見(jiàn)較一致，成人一般劑量為100-200mg?？拐婢幬锏哪退?/p>

近年來(lái)抗真菌藥的耐藥日趨突出，給治療帶來(lái)困難，尤其HIV感染患者，出現(xiàn)念珠菌對(duì)兩性霉素B耐藥，新型隱球菌對(duì)氟胞嘧啶藥。此外，某些念珠菌對(duì)氟康唑耐藥，其中最突出的是克柔念珠菌和光滑念珠菌。對(duì)氟康唑耐藥的曲霉屬和光滑念珠菌，可選用伊曲康唑或兩性霉素B或兩性霉素B與5-氟胞嘧啶聯(lián)用。外科手術(shù)治療

臨床上有的肺真菌病須配合外科手術(shù)治療，其指征包括：較大空洞或膿腫形成而藥物治療效果不顯；曲菌球伴反復(fù)大咯血；肺部結(jié)節(jié)影與腫瘤不能鑒別時(shí)；放線菌病并發(fā)膿胸或胸壁竇道時(shí)；由于真菌病變（如球孢子菌?。┮饸獾廓M窄時(shí)，考慮氣管內(nèi)放置支架、氣管切開(kāi)或手術(shù)切除；另有人主張對(duì)肺毛霉菌病，由于它具有血管阻塞，組織潰爛等病理特點(diǎn)，藥物治療難以奏效，故對(duì)有手術(shù)條件的弧立病灶，應(yīng)考慮手術(shù)切除。對(duì)于進(jìn)行手術(shù)治療的肺真菌病病人，