彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病診斷思路及中醫(yī)治療

彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病診斷思路及中醫(yī)治療第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

王玲，女，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室主任及呼吸三科副主任。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)中青年工作委員會(huì)常務(wù)委員。多年來堅(jiān)持在臨床、科研、教學(xué)第一線，致力于對(duì)間質(zhì)性肺病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床及基礎(chǔ)研究第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日需要討論的問題間質(zhì)性肺病的概念雙肺彌漫性病變≠肺纖維化間質(zhì)性肺病的分類有間質(zhì)性改變≠特發(fā)性肺纖維化診斷思路IIP的治療進(jìn)展IPF的新進(jìn)展第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日一、間質(zhì)性肺疾病的定義間質(zhì)性肺疾?。╥ntersticiallungdiseaseILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的彌漫性肺部疾病,以慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征,最終可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。有200多種不同疾患，大多數(shù)病因不明，發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病隱襲，呈慢性過程，偶可見急性發(fā)病。第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日基本概念肺實(shí)質(zhì)（Lungparenchyma）：指肺內(nèi)各級(jí)支氣管及其終端的肺泡結(jié)構(gòu)，即與肺內(nèi)空氣接觸的腔隙和管壁。由氣管、主支氣管、段支氣管、小支氣管、細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23級(jí)組成。肺間質(zhì)（Lunginterstitium):指肺泡間隔、空氣腔隙周圍及支氣管血管周圍的間質(zhì)，由結(jié)締組織及其中的血管、淋巴管、神經(jīng)組成。第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日ILD的原因---已知原因環(huán)境／職業(yè)相關(guān)的ILD無機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等)有機(jī)粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關(guān)的ILD抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)抗腫瘤藥物(博萊霉素等)違禁藥物(海格因等)肺感染相關(guān)的ILD血型播散性肺結(jié)核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心臟疾病相關(guān)的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILD第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業(yè)（有機(jī)／無機(jī)）環(huán)境（包括家居）氣體／蒸汽／氣溶膠愛好／鳥／寵物遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲(chǔ)存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性（藥物／放射）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）感染病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾?。合⒛I臟、血液等第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾?。―PLD）間質(zhì)性肺病的分類ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IIP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日胸膜肺彈力纖維增生癥PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年齡57歲），無性別偏向。約50%出現(xiàn)反復(fù)感染。

有家族ILD和非特異性自身抗體。60%患者疾病進(jìn)行性進(jìn)展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲和上肺葉容積縮小。病理：胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)纖維化。第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：

肺泡腔內(nèi)球形纖維素沉積同時(shí)伴有機(jī)化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實(shí)變影。臨床：可以特發(fā)性，也可以繼發(fā)于CVD、HP、藥物性反應(yīng)。

第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日氣道中心性纖維化病理：

病變以小氣道周圍為主。HRCT：雙肺中心性間質(zhì)性改變（網(wǎng)格影及索條影）。臨床：無性別和年齡差異第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IIP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日不能分類IIP的原因

1.臨床、放射或病理學(xué)資料不充分；2.臨床、放射或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)存在顯著不一致：先前的治療導(dǎo)致放射或病理學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變,(如，病理證實(shí)的DIP隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn))出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)或已認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類中,(如.OP表現(xiàn)同時(shí)伴有顯著的纖維化)同一個(gè)患者出現(xiàn)多種HRCT和/或病理學(xué)類型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn)

★臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病理生理改變非常類似：

①運(yùn)動(dòng)性呼吸困難；②吸氣末velcro羅音③胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤；④限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)PaO2異常；⑤組織病理特征為肺間質(zhì)炎癥和纖維化改變。

第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD的主要癥狀隱匿性、進(jìn)行性呼吸困難：最具特征性（一般無端坐呼吸）干咳咯血：主要見于彌漫性肺泡出血綜合征和LAM胸痛：不常見第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD的體征吸氣末velcro羅音杵狀指紫紺肺動(dòng)脈高壓右心衰竭的體征第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD的肺功能限制性通氣功能障礙：VC、TLC、RV、FRC均降低，F(xiàn)EV1/FVC升高彌散功能降低：DLco降低血?dú)猓篜aO2降低伴氣道阻塞表現(xiàn)的間質(zhì)性肺?。航Y(jié)節(jié)病LCH朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥LAM淋巴管平滑肌瘤病第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD的影像學(xué)胸片：肺容積降低（LAM、PLCH、3期結(jié)節(jié)病肺容積增加）磨玻璃樣改變細(xì)網(wǎng)狀陰影彌漫性結(jié)節(jié)影（1-5mm）蜂窩肺縱膈肺門淋巴結(jié)增大第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日DPLD的影像學(xué)HRCT胸膜下弧線狀影小結(jié)節(jié)影不規(guī)則線狀影囊狀影不規(guī)則線網(wǎng)狀影蜂窩肺磨玻璃樣改變支氣管擴(kuò)張實(shí)變影第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷思路第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷思路病史：包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況。癥狀：進(jìn)行性呼吸困難干咳咯血胸痛肺外表現(xiàn)：肌痛、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、光過敏、雷諾氏現(xiàn)象、眼干、口干等第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日體格檢查：爆裂音（Velcro音，似尼龍帶拉開）：表淺、細(xì)小、高調(diào)的吸氣相羅音。杵狀指：在IPF時(shí)發(fā)生率尤為頻，40～80％有杵狀指。紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。肺動(dòng)脈高壓征象：晚期有明顯的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。診斷思路第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（sACE)增加：結(jié)節(jié)病特異性自身抗體(RF,ANA,ENA)：結(jié)締組織疾病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:

系統(tǒng)性血管炎特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高

見于17－44%；③低度ANA陽性診斷思路第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日肺功能檢查★ILD肺功能特征：限制型通氣障礙氣體交換(彌散)功能障礙★肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗格罕組織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病?！锛膊≡缙冢喂δ芸蔁o異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時(shí)合并肺氣腫所致。診斷思路第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)1.細(xì)胞分類：各種間質(zhì)性肺病中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有如下改變：①IPF和膠原－血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細(xì)胞增多。②外源性過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)?。毫馨图?xì)胞增多。③嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性過敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓結(jié)節(jié)?。篢LC↑，CD4/CD8↑診斷思路第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)3.灌洗液顏色：①鐵銹色或血性：肺泡出血②米湯或牛奶狀：肺泡蛋白沉著癥診斷思路第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷思路支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)對(duì)IPF沒有確診作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病易診斷BAL對(duì)結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后相應(yīng)較好。嗜中性細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細(xì)胞毒性藥物，這些病人預(yù)后較差。第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢小開胸肺活檢經(jīng)皮肺穿刺診斷思路第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日TBLB的診斷價(jià)值受取材部位和標(biāo)本量的限制，僅對(duì)部分彌漫性肺疾病的診斷有價(jià)值。肉芽腫性疾病：結(jié)節(jié)病、BOOP、過敏性肺泡炎腫瘤：肺泡癌、淋巴管炎樣癌等感染：結(jié)核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等對(duì)IIP病例，因病變可能呈灶性分布，標(biāo)本過小則根本不能反映病理學(xué)改變?nèi)玻琓BLB所取少量組織無論反映是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據(jù)此診斷或排除IPF診斷思路第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日開胸肺活檢的診斷價(jià)值診斷IIP的最可靠標(biāo)準(zhǔn)可使90~95%病例確診肺活檢標(biāo)本不僅要有足夠的量，還應(yīng)具有足夠代表性，故對(duì)活檢部位也有要求取2塊肺組織，一塊緊鄰明顯病變部位，另一塊則遠(yuǎn)離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉?biāo)本均屬非特異性，沒有診斷價(jià)值診斷思路第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日普通CTvsHRCT

第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日顯示為間質(zhì)性網(wǎng)結(jié)影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質(zhì)，肺血管影模糊或不規(guī)則。

結(jié)節(jié)病第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日PAP第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日2023/2/736血管炎合并肺間質(zhì)纖維化第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日WG第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日PCP第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日CMV第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日LAM第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日IPF／UIP第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日DIP第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日DIP第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日NSIP細(xì)胞型混合型纖維化型第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日COP第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日COP第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日AIP第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日關(guān)于彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷，需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查（特別是HRCT）、支氣管鏡和肺功能檢查來進(jìn)行綜合分析。診斷步驟包括下列三點(diǎn)：明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(ILD／DPLD)？明確屬于哪一類ILD／DPLD?對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)進(jìn)行鑒別診斷？診斷思路第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日病史、體格檢查、胸部X線檢查和肺功能測定不是IIP如：可能與膠原血管疾病、環(huán)境、應(yīng)用藥物有關(guān)可能是IIPHRCT能明確診斷IPF，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD的特征，如PLCH懷疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果無診斷意義TBLB,BALF或其它相關(guān)檢查外科肺活檢不能明確診斷的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日IPF診斷與治療特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

IPF是一種原因不明的，局限于肺部的，慢性進(jìn)展性纖維化型間質(zhì)性肺炎的一種特殊類型。其病因不明，主要發(fā)生于老年人，組織病理學(xué)和/或影像學(xué)表現(xiàn)具有UIP特征(usualinterstitialpneumonia,UIP)。第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日IPF高危因素吸煙：每年超過20包危險(xiǎn)性明顯增加環(huán)境暴露：包括金屬粉塵，木屑、務(wù)農(nóng)、養(yǎng)鳥、護(hù)發(fā)劑、石粉接觸、牲畜接觸、植物和礦物粉塵接觸等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究報(bào)道較多。其他還有巨細(xì)胞病毒，人類皰疹病毒等胃-食道返流：多數(shù)IPF患者缺乏胃-食道返流癥狀，因此容易被忽視第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日54IPF臨床表現(xiàn)第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日關(guān)于診斷UIP以往指IPF病理組織學(xué)的特征性變化新指南首次提出根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段使新的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大簡化許多研究證實(shí)HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢廢除了2000年ATS/ERS共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日關(guān)于診斷與2000年IPF共識(shí)提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不同的是，2011指南中IPF的診斷不再需要經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分析。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常，2011指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能，但建議在IPF診斷中進(jìn)行結(jié)締組織病的血清學(xué)檢測。第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷條件年輕患者，尤其女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他已知病因的ILD(如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害);未行外科肺活檢的患者，HRCT呈現(xiàn)UIP型表現(xiàn)；接受外科肺活檢的患者，HRCT和肺活檢組織病理類型符合特定的組合。第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日60IPF的診斷路徑示意圖第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日61注意事項(xiàng)年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。第六十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日62

注意事項(xiàng)IPF患者大多數(shù)不需要進(jìn)行TBLB和BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對(duì)UIP的診斷幫助不大。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常,2011指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能；值得注意的是