胸部體格檢查課件2010教學(xué)提綱

胸部體格檢查課件20102胸部區(qū)域胸廓組成3456胸廓一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；7胸廓(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.一側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟骨（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見(jiàn)于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形8

各

類

胸廓9肺部視診一.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)（二）異常呼吸1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺炎.胸膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)腫瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難1011一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)于肺氣腫.支氣管炎等

肺部觸診

12兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突

前胸廓擴(kuò)張度13兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行14語(yǔ)顫產(chǎn)生原理聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振觸覺(jué)語(yǔ)顫15語(yǔ)顫Tactlefremitus手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)16肺部觸診(三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓2.發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音弱.調(diào)低.語(yǔ)顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng)4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語(yǔ)顫↓5.胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)(四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、后部下比上強(qiáng)17肺部觸診(五)語(yǔ)顫的病理變化

1.

語(yǔ)顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下氣腫2.語(yǔ)顫增強(qiáng)(1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方18肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等19肺部叩診一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主(4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項(xiàng)1.病人的體位:2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對(duì)比檢查20肺部叩診21三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音（清音，過(guò)清音，鼓音，濁音或?qū)嵰簦?2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診2223三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核增寬見(jiàn)于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診24B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)度一深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn)(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無(wú)粘連.肺組織彈性好肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診2526肺部聽(tīng)診

27肺部聽(tīng)診

概述：（一）聽(tīng)診方法：順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診（二）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音病理性呼吸音附加音胸膜摩擦音28肺部聽(tīng)診方法29一.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

301肺泡呼吸音

產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素特點(diǎn)：*聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長(zhǎng)，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高分布：肺組織相應(yīng)的體表部位312支氣管呼吸音

特點(diǎn)似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低）323支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音特點(diǎn)*吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略高*呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部333種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強(qiáng)度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野

34影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺2.肺組織彈性3.胸壁厚度4.年齡:兒童＞老年人5.性別:男〉女6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱35

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)（3）粗糙性呼吸音36二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實(shí)變(2）肺內(nèi)大空洞（3）壓迫性肺不張

37羅音的產(chǎn)生機(jī)制

三.啰音38斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時(shí)存在咳嗽或排痰后可減輕或消失

濕

啰

音

的

特

點(diǎn)(一)濕啰音

39濕羅音分類

管腔徑大小，滲出物多寡,時(shí)期：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細(xì)濕啰音（小水泡音）捻發(fā)音；40大

水

泡

音產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于昏迷或?yàn)l死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等41中

水

泡

音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見(jiàn)于吸氣的中期，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎42小

水

泡

音發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見(jiàn)于肺炎、支氣管炎43捻

發(fā)

音極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽(tīng)及咳嗽后不消失生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎44捻

發(fā)

音

的

機(jī)

制細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣而產(chǎn)生的聲音45濕羅音的臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎46(二)干啰音：1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.

47持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)2.帶樂(lè)音的呼吸附加音，音調(diào)較高3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯4.部位不固定，易變性干

啰

音

特

點(diǎn)48干

啰

音

的

分

類哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調(diào)高低性質(zhì)樂(lè)音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管49臨床意義雙側(cè)性:1.慢性支氣管炎2.支氣管哮喘3.心源性哮喘局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.腫瘤

50四.胸膜摩擦音

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。

51四.胸膜摩擦音3聽(tīng)診特點(diǎn)：*聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚*可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失．４.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等52病例一劉××，28歲，男性，漢族，

電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、

咳鐵銹色痰1天入院。

患者2天前淋雨受涼后，突起畏

寒、高熱，測(cè)體溫最高達(dá)39C0，最

低為37.7C0，自認(rèn)為“感冒”，服用

“康得”及“病毒唑”后無(wú)好轉(zhuǎn)，第2天

出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就

醫(yī)，化驗(yàn)血常規(guī)：WBC20.3X109/L，

N83%，L17%。胸片檢查顯示：左

下肺大片致密陰影。

53肺部體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)的體征是：

視診：

觸診：

叩診：

聽(tīng)診：

胸廓對(duì)稱、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

氣管居中，病變部位語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。病變部位叩診呈濁音。病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮，

的濕啰音語(yǔ)音共振增強(qiáng)，累及胸膜者

可聞及胸膜摩擦音。54病例二

李××，18歲，男性，漢族，學(xué)生。

因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時(shí)入院。

該患者2小時(shí)前打籃球用力投籃后，

突發(fā)右胸針刺樣劇烈疼痛，并出現(xiàn)氣促，

大汗，臉色蒼白。

55

56肺部體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)的體征有：

視診

觸診

叩診

聽(tīng)診右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。氣管向左側(cè)移位，右側(cè)語(yǔ)音振顫消失。右側(cè)呈鼓音。肝濁音界下移。右側(cè)呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。57病例三

魏××，25歲，男性，漢族，干

部。因干咳嗽，低熱，10天，呼吸困

難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，

無(wú)痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-----

38.5C0，伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感

到氣促，到醫(yī)院就診，胸片檢查(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影，放射科診斷為右側(cè)胸腔積液。58心臟體格檢查5960心臟體表投影及結(jié)構(gòu)61心濁音界各部的組成1

心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。

右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

62心濁音界各部的組成2

心上界相當(dāng)于第3肋骨前瑞下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。63內(nèi)容視診觸診叩診聽(tīng)診641.視診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)65心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見(jiàn)于：法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨右緣2肋間隆起，見(jiàn)于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張66心尖搏動(dòng)－1概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm67心尖搏動(dòng)移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動(dòng)移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心臟增大體位心尖搏動(dòng)－268心尖搏動(dòng)-3心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）69心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)右心室肥大劍突下搏動(dòng)肺氣腫、右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤70心底部搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動(dòng)712.觸診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚(yú)際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動(dòng)72心臟觸診73觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚特征性體征震顫（thrill）心包摩擦感74震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：與雜音相同一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比75心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主狹胸骨左緣第二肋間肺狹胸骨左緣第3-4肋間室缺心尖區(qū)重度二閉舒張期心尖區(qū)二狹連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉76心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時(shí)相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚773.叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)

相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小78心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖叩診

－附圖179叩診

－附圖2心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界80叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁注意：81叩診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間82叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置83叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成84叩診

－附圖4右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對(duì)濁音界85叩診

－附圖5心臟各部在胸壁的投影86心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)心臟本身因素87心臟本身因素1左心室增大表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹見(jiàn)于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、肺心病左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見(jiàn)于：擴(kuò)張型心肌病、克山病88左心房及肺動(dòng)脈段增大

表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見(jiàn)于：二尖瓣狹窄心包積液

表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣臥位時(shí)心底部濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素28990心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽(tīng)診91心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)是指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。瓣膜聽(tīng)診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來(lái)確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。92心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2。肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。2134593心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過(guò)100次／mm，嬰幼兒心率超過(guò)150次／mm，稱為心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次／min稱為心動(dòng)過(guò)緩。94心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律吸氣時(shí)心律增快．呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無(wú)臨床意義。心房顫動(dòng)是內(nèi)于心房?jī)?nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對(duì)不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。95心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽(tīng)到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到s3。s4般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到可能為病理性.96第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。97S1S298第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢诙囊糁?.12一0.15s。s2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致。99s3聽(tīng)診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。100第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮右關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽(tīng)不到。101第四心音s4聽(tīng)診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。102標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開(kāi)始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開(kāi)始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)103心音改變心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂S2分裂104第一心音強(qiáng)度改變?cè)鰪?qiáng)：s1增強(qiáng)見(jiàn)于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房與心室同時(shí)收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見(jiàn)于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長(zhǎng)時(shí)，左窒充盈過(guò)度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時(shí)，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。心音強(qiáng)度改變105心音強(qiáng)度改變

第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最清晰。106第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。除A2增強(qiáng)外，?？蓭в腋哒{(diào)金屬撞擊聲。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴右左至右分流的先天性心臟病也可聽(tīng)到P2增強(qiáng)。107心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見(jiàn)于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS108額外心音舒張期額外心音奔馬律開(kāi)瓣音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音109舒張期額外心音奔馬律在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起110舒張期額外心音2二尖瓣開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音111心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。112第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽(tīng)到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽(tīng)到s1分裂。電延遲見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見(jiàn)于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。113第一心音分裂114第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末可以聽(tīng)到s2分裂，呼氣時(shí)又成為單一的s2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見(jiàn)的類型，即右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間，或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。前者常見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。115第二心音分裂116第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。117雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音可與心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音118雜音機(jī)理血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大119雜音產(chǎn)生機(jī)理

120聽(tīng)診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序121雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。122雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)時(shí)期2)時(shí)期：不向時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽(tīng)到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉個(gè)全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。123雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來(lái)形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂(lè)音祥、鳥(niǎo)鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見(jiàn)于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈期關(guān)閉不全的特點(diǎn)。124雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)(舒張期)雜音較局限。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)如聽(tīng)到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來(lái)的？125雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)強(qiáng)度即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：126雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；127128雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音129功能性與器質(zhì)性雜音

的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級(jí)以下一般3/6級(jí)以上震顫無(wú)3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣130收縮期雜音131收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)132收縮期雜音的臨床意義2主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和133收縮期雜音的臨床意義3肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見(jiàn)于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn):P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫134收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下吸氣增強(qiáng)右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見(jiàn)可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)胸骨左緣3