循環(huán)系統(tǒng)線影像診斷

循環(huán)系統(tǒng)線影像診斷第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)X線診斷一.心.大血管的X線檢查方法(一)普通檢查1.透視:可通過轉(zhuǎn)動(dòng)體位從不同角度觀察心大血管形態(tài).搏動(dòng)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。2.攝影:包括后前位.右前斜位.左前斜位和左側(cè)位.第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日(1)后前位病人直立,前胸貼片,攝遠(yuǎn)達(dá)片,靶-片距為2米,以減小心影放大率。

(2)右前斜位病人右前胸貼片,身體向左轉(zhuǎn)45-60度,主要觀察左心房和右心室漏斗部,吞鋇后可觀查食道左房壓跡。第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日（3）左前斜位病人左前胸貼片，身體向右轉(zhuǎn)55-65度,可觀查各房室及主動(dòng)脈弓全貌.（4）左側(cè)位病人左胸貼片，可觀查左房.左室。第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）造影檢查指將造影劑快速注入心腔和大血管，以顯示心.大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變，常用造影方法包括：右心造影.左心造影.主動(dòng)脈造影.冠狀動(dòng)脈造影第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日二.心.大血管正常X線表現(xiàn)

（一）心.大血管正常X線投影心為一不規(guī)則幾何體，X線投影在一個(gè)平面上，互相重疊僅能顯示各房室及大血管的輪廓，因此用不同位置投照使各房室與大血管邊緣顯示出來。

第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.后前位有左右兩緣,右緣分兩段:上段為上腔靜脈與升主動(dòng)脈重合影。第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日心左緣分三段:主動(dòng)脈球段.肺動(dòng)脈段.左室段.左室與肺動(dòng)脈交點(diǎn)稱相反搏動(dòng)點(diǎn).左室與肺動(dòng)脈間有左心耳段,長1cm左右.右房主動(dòng)脈球肺動(dòng)脈段左室第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.右前斜位心影位于胸骨與脊柱之間,分為前后兩緣.前緣:分為五段,主動(dòng)脈球.升主動(dòng)脈段.肺動(dòng)脈段.右室段.左室段.心前緣與胸壁間有一倒三角形透亮區(qū),稱心前間隙.第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日后緣:分兩段,左房段.右房段.心后緣與脊柱間透明間隙稱心后間隙,食道在期間走行,吞鋇后顯影可見左房壓跡．肺動(dòng)脈段右室左房第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.左前斜位：心大血管影位于脊柱右側(cè)。X線中心線與室間隔接近平行，兩個(gè)心室大致分左右兩半，右前方為右心室，左后方為左心室。第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前緣分兩段：右房段.右室段.二者無明確分界，右房以上為主動(dòng)脈升部。第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日后緣由左房.左室段構(gòu)成。胸主動(dòng)脈展開顯影呈拱型，其下方為主動(dòng)脈窗，內(nèi)有氣管分叉，左主支氣管及肺動(dòng)脈主枝。左室左房右房右室第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日4.左側(cè)位：前緣由右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成。心前緣與胸壁間三角形透亮間隙稱心前間隙.第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日后緣中上段由左房構(gòu)成。下段由左室構(gòu)成心后下緣.食道.與膈間三角形間隙為心后食管前間隙。左房第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日左前斜位與右前斜位區(qū)別：左前斜位右前斜位心臟形態(tài)垂位斜形心前間隙帶狀倒三角形主動(dòng)脈弓展開重合胃泡位置脊柱后方脊柱前方第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）心臟大血管的搏動(dòng)心左緣搏動(dòng)主要為左室搏動(dòng)，搏動(dòng)最強(qiáng)，收縮期急劇內(nèi)收，舒張期外張。左室以上可見主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈搏動(dòng)，方向與左室相反，心右緣搏動(dòng)代表右房搏動(dòng)。第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（三）影響心大血管型態(tài)生理因素主要包括體型.年齡.呼吸及體位.其中對心外形影響較明顯。橫位心：矮胖體型，胸廓短寬，膈肌位置高，心長軸與水平面夾角小于45度，心胸比大于0.5。斜形心：體格適中夾角約45度，心胸比約0.5。第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日垂位心：見于瘦高體型，胸廓瘦長，膈肌位置低，夾角大于45度，心胸比小于0.5。橫位心斜位心垂位心第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日三.心大血管基本病變x線表現(xiàn)X線檢查不能直接顯示病變本身，診斷是根據(jù)心輪廓改變，推測某些房室.大血管增大或縮小.搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，結(jié)合肺循環(huán)改變間接推斷疾病可能。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日（一）心各房室增大：心增大包括心肌肥厚與心腔擴(kuò)張，二者常并存，x線檢查很難區(qū)別肥厚或擴(kuò)張，因此統(tǒng)稱增大常用心胸比例法判斷心影增大：第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日心左右緣最突出點(diǎn)與胸中線垂直距離之和與經(jīng)右膈面胸廓內(nèi)徑的比值。正常成人心胸比不超0.52。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.左心室增大：常見于高血壓病.主動(dòng)脈瓣疾病.二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性疾病，例：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。左室增大主要向左后下方增大。第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（1）后前位：左室段延長向左膨凸，心尖部下移，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。為左室增大早期征像。第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日左前斜位：心后緣下段向后下膨凸，后緣超過胸椎前緣深吸氣下透視見室間溝向前移位。第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日左側(cè)位：心后下緣食管前間隙消失，心后間隙變窄。第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.左房增大：常見于二尖瓣病變，左心衰。及先天性心臟病，例：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.室間隔缺損等。左房由體部及耳部構(gòu)成，增大主要發(fā)生在體部，早期向后上方增大，繼之向右.左增大。第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（1）后前位：左房向右明顯增大時(shí)可達(dá)右房邊緣或超過后者形成雙重密度影或雙重邊緣，左心耳突出左緣第四弓出現(xiàn)。第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日（2）左前斜位：心后緣上部左房段隆凸，與左支氣管間的透明帶消失，明顯者可向上后方推壓左主支氣管，使其變窄移位。第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日（3）右前斜位：食管中下段局限性向后壓迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依據(jù)。共分為三度：1：食道前壁受壓，無移位。2：食道前后壁均受壓伴移位。但未超出胸椎前緣。3：重度增大，食道明顯后移與脊柱重合。第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日1度2度3度第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.右室增大：常見于二尖瓣狹窄.肺心病.肺動(dòng)脈狹窄.室間隔缺損及法四（tetralogyoffallot）.右心室主要向前.向左.向后增大。第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日（1）后前位：心橫徑增大，心尖園隆上翹，心腰平直.隆起，肺動(dòng)脈段延長主動(dòng)脈球縮小。相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（2）右前斜位：右室段前突，肺動(dòng)脈段膨隆，心前間隙縮窄。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前間隙，室間溝向后上移位，心膈面加寬，此時(shí)左室段被推，向后上翹，勿誤認(rèn)為左室增大。第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日（4）側(cè)位:心前緣于前胸壁接觸面積增大，同時(shí)漏斗部與肺動(dòng)脈段突起。第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日4.右心房增大：可見于右心衰竭.房間隔缺損.三尖瓣病變.肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（1）后前位:右房段向右上方膨凸，與升主動(dòng)脈的交接點(diǎn)上移。上下腔靜脈擴(kuò)張可視為右房增大的間接征象。第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日（2）右前斜位：心后緣下段向后突出。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日（3）心前緣上段膨隆延長，與右室段出現(xiàn)成角現(xiàn)象。第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日5.心普遍性增大：原因（1）心功能不全失代償期。（2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.貧血等。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日（1）后前位:心影向兩側(cè)增大，橫徑明顯增寬。（2）右前斜位：心前后間隙縮小，食道受壓移位。（3）左前斜位：支氣管分叉角度明顯開大。第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日普大心第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日：（二）心形狀的改變：心臟疾病所致某些房室增大，使心外形發(fā)生改變，在后前位上常見三種心形。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.二尖瓣形：常見于二尖瓣狹窄.肺心病.房室間隔缺損等。主動(dòng)脈球小，肺動(dòng)脈段突出左心緣下段園隆，心影外形呈梨形。梨形心第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.主動(dòng)脈形：常見于高血壓病和主動(dòng)脈瓣疾病。主動(dòng)脈球突出，心腰凹陷，心左緣下段向左擴(kuò)展，心形呈靴形。主動(dòng)脈型心第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.普遍增大型：常見于心肌炎.全心衰竭.心包積液等。心影比較對稱地向兩側(cè)增大。心包積液第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（三）心大血管搏動(dòng)的改變：主要表現(xiàn)在搏動(dòng)增強(qiáng).減弱.搏動(dòng)幅度及頻率的改變。代償期:搏動(dòng)增強(qiáng).幅度加大.失代償期：搏動(dòng)減弱.幅度減小.頻率加快.心包積液時(shí)心搏減弱或消失；甲亢和貧血時(shí)心及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)心及主動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日（四）肺循環(huán)改變：肺循環(huán)由肺動(dòng)脈.肺毛細(xì)血管和肺靜脈構(gòu)成，溝通左右心腔通路，肺動(dòng)靜脈是構(gòu)成正常肺紋理（lungmarkings）主要組成部分。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.肺充血：指肺動(dòng)脈內(nèi)循環(huán)血量增多，常見于左向右分流先心病，如房.室缺，A導(dǎo)管未閉。雙肺門增大，邊緣清晰。搏動(dòng)增強(qiáng)。肺門舞蹈（hilaydance）。肺動(dòng)脈段突出。雙肺紋理增強(qiáng)，成比例增粗，邊緣清晰。第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日長期肺充血可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣.收縮，從而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，管腔狹窄，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。肺充血第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量減少，常見于肺動(dòng)脈狹窄.三尖瓣狹窄等。肺門影減小。肺野透過度增強(qiáng)。肺紋理稀疏.變細(xì)。肺缺血第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.肺淤血：指肺靜脈回流受阻，血液滯于肺內(nèi)，肺靜脈壓力增高。常見于二尖瓣狹窄及左心衰。肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。（*鹿角征*）肺門影（hilarshadow）增大，邊緣模糊，搏動(dòng)減弱。雙肺野透過度減低。嚴(yán)重時(shí)，可有k氏線形成。常見kerleyB線，表現(xiàn)為肋膈角區(qū).垂直于側(cè)胸壁的線狀影，長2-3cm，寬1mm。系滲出液存留于小葉間隔所致。第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日長期肺靜脈壓力增高，肺小動(dòng)脈痙攣收縮.狹窄，久之肺動(dòng)脈壓力增高，右心室肥厚。K氏B線第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日4.肺水腫：由于毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺實(shí).間質(zhì)所致。病因:1)毛細(xì)血管壓與血漿滲透壓之間失去平衡。（心源性水腫）

2）毛細(xì)血管通透性增加。（腎源性水腫）肺水腫分為實(shí)質(zhì)性與間質(zhì)性肺水腫，二者往往并存，以其中某一種為主。臨床分急性與慢性，急-肺泡性；慢-間質(zhì)性。第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日1）間質(zhì)性肺水腫：雙肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。雙肺門影增大，邊緣模糊，支氣管袖口征雙肺野透過度減低。kerleyB線形成。少量胸腔積液。第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.肺泡性肺水腫：雙肺中下野內(nèi)中帶肺門周圍片狀陰影，邊緣模糊，“蝶翼征”。其間可見含氣支氣管征（airbronchogram）。常與間質(zhì)性肺水腫并存。動(dòng)態(tài)變化快。第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日蝶翼征第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日5.肺栓塞于肺梗塞：多由周圍靜脈性血栓或風(fēng)心病附壁血栓脫落入肺動(dòng)脈引起。X線表現(xiàn)與栓子大小.多少.栓塞事件有關(guān)。早期，受累肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端變細(xì)，分支區(qū)透過度增高，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。2-4天，出現(xiàn)典型壞死性表現(xiàn)，底朝向胸膜尖端指向肺門的楔形或三角形高密度影?？珊喜⑸倭啃厍环e液。第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日6.肺動(dòng)脈高壓：肺血流量增多.肺循環(huán)阻力增大都可引起肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈段突出。右下肺動(dòng)脈增寬，超出15mm。“肺門截?cái)嗾鳌?。肺門搏動(dòng)增強(qiáng)。右心室肥厚。重度肺動(dòng)脈高壓第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日四.心大血管常見疾病x線表現(xiàn)一）風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）二尖瓣狹窄（mityalstenosis）1.臨床與病理風(fēng)濕心瓣膜炎時(shí)心瓣膜腫脹，贅生物形成，瓣葉粘連使瓣口狹窄。二尖瓣狹窄最常見，占風(fēng)濕性心臟瓣膜病的40%。多見20~40歲女性，聽診心尖部隆隆樣舒張期雜音。

第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.血液動(dòng)力學(xué)二尖瓣狹窄時(shí)，左心房排血受阻，壓力升高，心臟擴(kuò)大。壓力升高逆?zhèn)髦练戊o脈引起肺靜脈高壓。既而肺動(dòng)脈壓力也隨之升高，形成肺循環(huán)高壓。右心室因排血負(fù)荷加重而增大。左心室及主動(dòng)脈因血流量減少可萎縮。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.x線表現(xiàn)：1）心臟大小.形態(tài)變化：心臟增大呈梨形心，二尖瓣形心。2）各房室改變：左房增大：左房增大是二尖瓣狹窄“定性”診斷最重要的X線征象。右室增大為僅次于左房增大的重要征象，是肺動(dòng)脈壓力增高的結(jié)果，狹窄越重右室增大越明顯。左室不大或萎縮。第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日3）主動(dòng)脈球變小。原因：左室及主動(dòng)脈循環(huán)血量減少。右室增大致心臟轉(zhuǎn)位。肺動(dòng)脈段突出，向上延伸遮蓋一部分主動(dòng)脈影。第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日4）肺循環(huán)變化：肺循環(huán)相應(yīng)出現(xiàn)肺靜脈高壓.肺淤血.肺水腫的x線表現(xiàn)。5）二尖瓣環(huán)的鈣化:二尖瓣區(qū)鈣化出現(xiàn)說明辨膜損害嚴(yán)重。出現(xiàn)率約10%，應(yīng)與肺內(nèi)鈣化鑒別。第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日二）先天性心臟病（congenitalheartdisease）房間隔缺損（atrialsep-taldefect）1.臨床與病理分第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）。后者多見。胸骨左緣2~3肋間可聞及收縮期雜音，有紫紺及右心衰的體征。

第六十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日2.血流動(dòng)力學(xué)：正常左房壓力高于右房，因此分流是左向右的，使右心肺動(dòng)脈血量增加，一般肺動(dòng)脈壓正?；騼H輕度升高，重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可雙向分流，甚至以右向左分流為主。房缺示意圖第七十頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.X線表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：1）心臟呈“二尖瓣”型，心臟增大多為中度以上增大。2）右心房、室增大（為其突出征象，尤其右房增大為房缺主要特征性表現(xiàn)）3）肺充血，后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈段多中