骨肉瘤講座課件

2023/2/7（Imageologicdiagnosisanddifferentialdiagnosisofosteosarcoma）專題講座撰稿曾行德顧問馬著彬歐陽湘蓮劉民英骨肉瘤的影像學診斷與鑒別診斷2023/2/7概述（introduction）一、起源及名稱骨肉瘤（osteosarcoma）起源于原始成骨性結締組織。它又名成骨肉瘤（osteogenicSarcoma）或骨生肉瘤。二、分型（一）依臨床而分1、原發(fā)型。2、繼發(fā)型。（二）依部位及原因分1、骨內骨肉瘤：（1）典型或通常型骨肉瘤（2）血管擴張型（3）小細胞型（4）低度惡性型（5）皮質內型2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型（2）高度惡性骨表型（3）骨旁型3、骨外骨肉瘤（軟組織骨肉瘤）4、繼發(fā)性骨肉瘤：（1）放射誘發(fā)（2）并發(fā)于Paget?。ɑ涡怨茄祝?、多中心型骨肉瘤（兒童多中心性硬化型骨肉瘤）12023/2/7典型或通常型骨肉瘤

（Classicorgeneralosteosarcoma）一、起源及名稱典型骨肉瘤起源于骨髓的原始未分化性成骨性結締組織。故又名髓腔型骨肉瘤。二、病理（一）肉眼所見依據(jù)腫瘤骨多少，分化程度示有無出血而表現(xiàn)不同。瘤骨較多者，質硬，如象牙，呈淺黃色；瘤骨少者質地軟，易出血，呈灰白色內芽樣，血供豐富者呈紫紅色。瘤內壞死、液化和出血區(qū)呈棕色或含有血性液體。2023/2/7骨肉瘤病理表現(xiàn)：骨肉瘤截肢標本。組織切片示分化不好的瘤骨細胞，瘤骨小梁和血管腔2023/2/7三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況1、骨肉瘤是我國最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的44.6%，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍。2、男性多于女性，2.3：1。3、好發(fā)年齡15~25歲（占75%），50歲以上好發(fā)于扁骨。4、好發(fā)于長骨（96%），股骨下段和脛骨上段占70%-80%；扁骨及不規(guī)則骨中以髂骨多見。長骨病變中最好發(fā)生于干骺端。（二）病程骨肉瘤惡性度高，平均病程0.5-1年。早期就發(fā)生肺轉移，轉移灶有成骨。2023/2/7（三）癥狀及體征癥狀有局部漸近性疼痛，腫脹和功能障礙；全身消瘦，貧血。體征有壓痛，硬而韌的腫塊，皮膚暗紅和靜脈曲張，患肢功能障礙。（四）化驗堿性磷酸酶增高（正常人1.5-4布氏單位或5-12金氏單位），愈高愈不好。四、影像學表現(xiàn)（一）基本X線征（1）瘤骨（腫瘤骨）①象牙質樣瘤骨：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結構，位于髓腔或軟組織腫塊內，腫瘤中心區(qū)，細胞分化較成熟，惡性較低。2023/2/7②蟲蝕狀：米粒大小透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內腫瘤邊緣部，瘤細胞分化差，惡性度高。③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)，邊較模糊，瘤細胞分化較差，惡性度高。（3）骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位于早期病變或腫瘤鄰近的骨干。后者為多層鈣化骨膜，位于腫瘤中心部位表面。②三角型（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化。2023/2/7③放射或垂直狀：粗細大小相似的骨膜鈣化，與骨干垂直或呈輻輳狀。（4）軟組織腫塊邊界常模糊，其內可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等。2、其它X線表現(xiàn)或稱非基本X線表現(xiàn)（1）瘤軟骨少數(shù)位于髓腔內，多數(shù)在軟塊內，呈團狀的點、弧、環(huán)狀高密度影或斑片致密骨影內有米粒大小透明區(qū)。（2）出血、壞死或囊變常見于巨大軟組織腫塊內，呈局限膨突，無瘤骨，但周圍有瘤骨包繞。臨床示生長快、軟。2023/2/7骨肉瘤基本X線征：瘤骨，骨質破壞，骨膜增生，軟組織腫塊2023/2/7（7）鄰近骨骼受侵犯或遠隔轉移現(xiàn)破壞骨或骨膜增生等。遠隔轉移常為肺。3、早期骨肉瘤X線表現(xiàn)（1）長骨干骺端出現(xiàn)局限性斑點狀、邊界不清骨硬化，其內雜有少許不規(guī)則低密度骨破壞區(qū)。（2）病變進展，斑點狀影融合，正常骨小梁消失，骨皮質有蟲蝕狀骨破壞，表面有短針狀骨膜增生。4、X線分型（1）溶骨型以骨質破壞為主，易病理骨折（2）成骨型以瘤骨為主（3）混合型骨破壞和瘤骨兼有2023/2/7骨肉瘤非基本X線征

瘤軟骨鈣化病理骨折脛骨轉移2023/2/7早期骨肉瘤骨肉瘤（成骨型）2023/2/7（二）動脈造影及DSA1、腫瘤局部血循環(huán)增加，約占79.2%。2、新生毛細血管網(wǎng)及瘤血管形成，粗細不一、呈螺旋狀，走行亂，邊毛糙。3、瘤內血湖形成，血管末端出現(xiàn)斑片狀造影劑。4、瘤染色見腫瘤密度增高，是平行血管和血竇顯影。5、瘤內動靜脈瘺，動脈期見靜脈顯影。6、瘤內血管中斷，破壞或被包埋而僵直。上述征象具備2-3種，即可診斷惡性。但不能反映組織學類型。2023/2/7骨肉瘤動脈造影

動脈期靜脈期2023/2/7溶骨型骨肉瘤平片骨肉瘤DSA2023/2/7（4）骨膜反應：在骨皮質外呈平行狀、蔥皮樣或日光放射狀等。（5）軟組織腫塊①自髓腔內突破骨皮質和骨膜進入軟組織，邊界不清，形態(tài)半圓或不規(guī)則，密度低于正常肌肉。②塊內常有瘤骨，故密度接近正常骨皮質③可顯示血管、神經(jīng)受侵犯，表現(xiàn)為它們與腫塊界限不清。（6）其它：還可顯示鄰骨受侵襲，病理骨折等。（7）增強掃描：瘤組織不均勻強化，中心部位可顯示無強化的壞死液化區(qū)。還可顯示軟組織內血管被推移及受侵等。2023/2/7右股骨骨肉瘤平片骨肉瘤CT2023/2/7右脛骨骨肉瘤：平片，CT（軟組織窗，增強掃描）2023/2/7右肱骨骨肉瘤（混合型）：平片，CT示髓腔、皮質骨破壞，瘤骨，骨膜增生，軟組織腫塊2023/2/7腓骨骨肉瘤

平片CT示骨破壞，軟組織腫塊2023/2/7（四）MRI表現(xiàn)1、MRI檢查價值（1）三維成像圖像直觀，優(yōu)于平片及CT。（2）顯示腫瘤在髓腔內侵襲范圍較好，并能進行某些組織成份定性。（3）顯示軟組織內結構受侵犯優(yōu)于CT和平片。（4）對腫瘤分期優(yōu)于CT。2、MRI征象（1）組織定性：①瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1和T2均表現(xiàn)為低信號②瘤周水腫區(qū)，非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1WI呈低信號，T2WI和脂肪抑制序列（短Tau反轉恢復法，STIR）呈高信號③瘤血管呈點、條或放射狀排列的低信號流空區(qū)④亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號區(qū)⑤骨皮質破壞與瘤組織信號相等。2023/2/7（2）多數(shù)骨肉瘤在T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。成骨型則以瘤骨低信號占優(yōu)勢；（3）多平面成像可清楚顯示腫瘤與肌肉、血管和神經(jīng)的關系。顯示骨骺、關節(jié)受侵。（4）Gd-DTPA增強：①早期呈瘤邊緣強化，中心充盈延遲，之后、邊緣強化逐漸向中心蔓延，具有特殊性②軟組織腫塊強化較髓腔內腫瘤更明顯。2023/2/7右脛骨骨肉瘤（成骨型）MRI表現(xiàn)

平片T1WI示瘤骨為低信號，其余瘤

組織為稍高信號、軟組織腫塊2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)（與前同一病例）

T2WI，STAR示低信號為主的混合信號、脛后軟塊增強掃描低信號周圍及軟塊強化2023/2/7骨肉瘤（混合型）

平片T1WI示腫瘤低信號T2WI示腫瘤高信號2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片

T1冠狀面示出血造成的液-液平面2023/2/7骨肉瘤（與前同一例）MRI表現(xiàn)

T1（B）、T2（C）示巨大軟組織腫塊內高信號為出血2023/2/7股骨骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片T1（B）、T2（C）示瘤周水腫及骨骺內低信號2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片（溶骨型）T1（B）、增強（C）示腫瘤組織周圍增強2023/2/7骨肉瘤平片及MRI表現(xiàn)

平片示脛骨、骨骺及股骨瘤骨T1WI示瘤區(qū)為低及更低信號2023/2/7骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T2WI及STIR示瘤骨為更低信號2023/2/7五、鑒別診斷（一）與成骨型骨肉瘤鑒別1、成骨型轉移瘤（1）有時能查到原發(fā)瘤如前列腺癌和鼻咽癌等。（2）患者年齡較大。（3）病灶好發(fā)于紅骨髓存在的部位如骨盆、脊柱等。（4）病灶數(shù)目常是多個。（5）病灶邊界比骨肉瘤清，較少侵犯骨皮質及形成軟組織腫塊。2、中心型軟骨肉瘤（1）發(fā)病年齡較大，20-30歲。（2）病灶有大量的顆粒狀、環(huán)狀或團狀鈣化，邊界模糊。2023/2/7

骨轉移瘤（成骨型）平片及CT表現(xiàn)

平片無異常、CT示右股骨髓腔密度增高2023/2/7骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T1WI和

T2WI示腫瘤為低信號、瘤周水腫2023/2/7軟骨肉瘤平片及CT表現(xiàn)

平片及CT示股骨下端密度增高和破壞區(qū)2023/2/7軟骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T1WI和T2WI示腫瘤鈣化為低信號，周圍為等、高信號2023/2/73、尤文肉瘤（1）年齡較骨肉瘤更小，平均15歲。臨床癥狀似骨髓炎。（2）好發(fā)于長骨干。（3）病灶為髓腔內蟲蝕狀不規(guī)則破壞。并有蔥皮或放射狀骨膜反應。（4）對放射治療敏感。4、硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）（1）病程慢。好發(fā)于長骨干。（2）骨膜增生，骨皮質增厚，髓腔變窄，由輕變重，由模糊變光滑。有時有輕微斑點狀骨破壞。（3）軟組織腫脹內無瘤骨。2023/2/7尤文肉瘤平片及MRI表現(xiàn)

平片T1WI

T2WI增強掃描2023/2/7硬化性骨髓炎平片及MRI表現(xiàn)2023/2/75、皮質旁骨肉瘤（骨旁骨肉瘤）（1）癥狀輕、進展慢、惡性度低，最好于股骨下端（2）軟組織內圓形或分葉狀致密影，包繞骨干生長。（3）腫瘤基底部與骨皮質相連。（4）很少骨膜增生。（二）與溶骨型骨肉瘤鑒別1、溶骨型骨巨細胞瘤（見前面）2、骨纖維肉瘤（中央型）（1）病程較慢，發(fā)病年齡較大（25-45歲），好發(fā)于骨干。（2）腫瘤呈溶骨性骨質破壞，常偏心，有輕度膨脹。（3）骨膜反應較輕。2023/2/7皮質旁骨肉瘤平片及CT表現(xiàn)2023/2/73、溶骨型骨轉移瘤