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文檔簡介
感染后咳嗽的中醫(yī)辨治概況咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。
呼吸??疲?5%普通內(nèi)科:50%呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽:呼吸科門診量的10%-38%咳嗽的分類急性咳嗽<3周普通感冒、急性氣管支氣管炎亞急性咳嗽3-8周感染后咳嗽、慢性咳嗽病因過渡階段慢性咳嗽>8周咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎感染后咳嗽的診斷與治療
在09年修訂的中國咳嗽指南中,采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語,但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹;感染后咳嗽臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周時間,甚至更長時間。X線胸片(正側(cè)位或CT)檢查無異常;感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中,感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則:1)感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽2)胸部X線照片無明顯異常3)用力肺活量、一秒率正常4)無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史5)排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽——發(fā)病機制呼吸道粘膜損傷呼吸道炎癥氣道高反應(yīng):對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高:尤其是神經(jīng)源性炎癥賴克方,慢性咳嗽,2008年9月第一版,131-132頁NEPNKASPCGRP正常氣道NEPSPSPNKACGRP炎癥氣道感染后咳嗽——發(fā)病機制中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(12):907-9112010年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型實驗動物:豚鼠;病毒:人副流感病毒3型;指標(biāo):辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、肺泡灌洗液、肺組織病理結(jié)果:感染后42天咳嗽反射敏感性最高氣道高反應(yīng)升高但個體差異大肺泡灌洗液中淋巴細胞升高為主哮喘模型以嗜酸性細胞為主急性期病理為淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤感染后咳嗽的中醫(yī)診療中醫(yī)藥對咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗?!拔迮K六腑皆令咳,非獨肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽的病因病機就有深刻的認識。隨著自然和社會環(huán)境的變化,咳嗽發(fā)病率逐漸上升;隨之對咳嗽的病因病機及治療方法也不斷深入,豐富了咳嗽證治的內(nèi)容,并逐漸形成了一些規(guī)范,如《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(草案)2011》。同時在病理機制方面也有所創(chuàng)新,尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果。一、感染后咳嗽的病因病機1、外邪襲表,失治誤治感冒主要因感受風(fēng)邪或時行疫毒侵襲肌表,肺衛(wèi)失和而發(fā)生,對于感冒的中醫(yī)治療,“其在表者,汗而發(fā)之”為經(jīng)典概括,強調(diào)根據(jù)辨證,采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出。而當(dāng)今不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素,或著眼于清熱解毒,應(yīng)用大劑量寒涼之品,欲以此來殺滅病毒,結(jié)果清熱解毒力量有余,而疏風(fēng)解表之功不足,以致表邪未盡,肺失宣肅,氣逆于上,咳嗽不止。感冒70-80%由病毒引起,但由于目前抗生素的不合理應(yīng)用,許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦,反而損肝、傷脾、礙胃,引邪內(nèi)入,由皮毛及肺胃,肺氣失于宣降,發(fā)為咳嗽。
一、感染后咳嗽的病因病機2、余邪未盡,調(diào)補失宜
有些患者感冒過后,依然咳嗽頻頻,究其原因:一是停藥過早,感冒癥狀稍減,即停用解表藥物,殊不知此時雖正氣尚復(fù),而表邪未盡退,一旦藥停,邪必復(fù)起,由表入內(nèi),肺氣失宣,仍發(fā)為咳嗽。二是或過早使用補藥,尤其是平素體虛患者,或進食肥甘厚味,或貪涼飲冷,內(nèi)傷脾胃,痰熱水濕內(nèi)停,上潴于肺,脾胃升降之樞失司,肺氣肅降不利而咳。正如《素問?五常政大論》曰:“大毒治病,十驅(qū)其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜,食養(yǎng)盡之,無使過之,傷其正也?!笨梢娺^早停藥和進補,均可使表邪纏綿,流連不去,進而犯肺致咳。二、感染后咳嗽之辨證分型
在明確病因后,根據(jù)患者的癥狀、體征,結(jié)合舌脈象,主要分為三型九證:(一)偏表邪盛型—
風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)燥(二)偏正氣虛型—氣虛陰虛陽虛(三)表里同病型—外寒里熱
陰虛痰戀,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)
樞機不利,肝脾失調(diào)二、感染后咳嗽之辨證分型(一)偏表邪盛
以風(fēng)邪最為常見,風(fēng)邪實為外感疾病之先導(dǎo),可夾寒、燥、熱等邪而犯人。風(fēng)邪犯肺,邪客肺絡(luò),氣道攣急,肺氣失宣,發(fā)為咳嗽。l、風(fēng)寒束表:風(fēng)寒之邪未盡,癥見咳痰稀薄量多,伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng),苔薄白,脈浮或浮緊。2、風(fēng)熱尚盛:風(fēng)寒化熱,或外感風(fēng)熱之邪未解,癥見咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞,咽喉干燥疼痛,咳痰不爽,痰粘稠或稠黃,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃。3、風(fēng)燥留戀:燥邪與風(fēng)熱并見則干咳無痰或痰少而黏,伴咽干且癢、鼻燥、口渴,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,干而少津,脈浮數(shù)為溫燥傷肺;燥證與風(fēng)寒并見,則干咳少痰或無痰,咽干鼻燥,兼見惡寒,頭痛無汗,舌苔薄白而干,脈浮小數(shù)為涼燥傷肺。二、感染后咳嗽之辨證分型(二)偏正氣虛l、肺脾氣虛:臨床表現(xiàn)為咳嗽日久,咳痰量多,清稀色白,伴倦怠、乏力、懶言,平素極易感冒,常合并過敏性鼻炎,每因氣候變化而誘發(fā),舌質(zhì)淡,苔薄白、薄膩或白滑,脈沉滑細弱。2、肺陰不足:多表現(xiàn)為干咳,入夜尤甚,無痰或痰少而粘,音嘶,咳甚可見痰中加有血絲,口干,咽燥,時有低熱,舌質(zhì)紅,少苔,脈細數(shù)。3、脾腎陽虛:年老體弱,素體陽虛,外寒深入,臨床見畏寒怕冷,咳嗽,痰稀色白多泡沫,伴少氣懶言,精神萎靡,腰膝冷痛,舌淡嫩,苔自滑。三、感染后咳嗽之證治
咳嗽治療,以辨證為基礎(chǔ),分清寒熱虛實之主次,或標(biāo)本兼治,或宣肺透解、解表清里以祛邪,或扶正為主。(一)偏表邪盛l、風(fēng)寒束表:宜疏風(fēng)宣肺,化痰止咳,方予止嗽散加減,藥用荊芥、桔梗、紫菀、百部、陳皮、白前、前胡、蟬衣、甘草等。2、風(fēng)熱尚盛:宜解表清熱,宣肺止咳,可予桑菊飲化裁,藥用桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、薄荷、黃芩、魚腥草及龍脷葉、崗梅根等。3、風(fēng)燥傷肺溫燥傷肺:宜疏風(fēng)清肺,潤肺止咳,方用桑杏湯加減,藥選桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、知母、浙貝母、山梔子、淡豆豉、蘆根等。
涼燥傷肺:宜疏風(fēng)散寒,潤肺止咳,予杏蘇散加減,藥用杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、前胡、枳殼、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。三、感染后咳嗽之證治(二)偏正氣虛1、肺脾氣虛:宜補肺益脾,化痰止咳,可予玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁,藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、清半夏、茯苓、生甘草等。2、肺陰不足:宜養(yǎng)陰潤肺、清燥止咳,選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減,藥用沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、桑葉、炙杷葉、知母、貝母、桑白皮等。3、脾腎陽虛:宜溫補脾腎,散寒止咳,方用止嗽散合真武湯加減,藥選制附子(先煎)、茯苓、芍藥、生姜、桔梗、白前、紫苑、荊芥、防風(fēng)、百部等。三、感染后咳嗽之證治(三)表里同病1、風(fēng)寒外束,肺熱內(nèi)郁(外寒里熱):宜解表清理,可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減,藥用麻黃、杏仁、生石膏、黃芩,瓜簍皮、桑葉皮、荊芥、防風(fēng)、薄荷等。
風(fēng)邪束表,痰熱內(nèi)蘊者可選用桑菊飲合小半夏湯加減,藥選桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、清半夏、全瓜簍、黃芩、生甘草等。
風(fēng)寒束表,內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減,藥選桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細辛、清半夏、五味子、生甘草等。2、陰虛痰戀,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng):宜解表熄風(fēng),潤肺止咳,方用過敏煎合止嗽散,藥選柴胡、烏梅、白芍、防風(fēng)、五味子、荊芥、陳皮、白前、紫苑、百部、鉤藤等。3、樞機不利,肝脾失調(diào):宜調(diào)肝理肺,方選小柴胡湯合瀉白散、黛蛤散加減,藥用柴胡、半夏、黃芩、生地、青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮等。體會中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同"咳嗽病",分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風(fēng)寒、風(fēng)熱,潤燥,或化痰祛濕、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津等治法,根據(jù)辨證論治確定證型,以選擇合適的方劑。造成咳嗽的原因是肺失宣降,肺氣上逆作聲,故治療重點應(yīng)放在宣肺理氣上,隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不同,可予以臨證加減,表邪未清者,可加以祛風(fēng)解表藥物,干咳無痰、口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者,可予以麥冬、沙參、蘆根等物,痰多色白等痰濕表現(xiàn)者,可予以陳皮、法半夏、茯苓等,痰多質(zhì)黏或稠黃,氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者,可予桑白皮、黃芩、知母等。案例
患者黃某某,男,69歲,2015年5月28日初診。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒發(fā)熱,自服小柴胡沖劑、百服寧、阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解,但仍有反復(fù)咳嗽,晨起明顯,干咳無痰,咽癢,癢即咳嗽,氣急,伴惡風(fēng),吹空調(diào)后可誘發(fā)加重。舌苔薄白,脈弦。辨治:本患者為風(fēng)盛攣急證,治宜疏風(fēng)宣肺,解痙止咳,方用蘇黃止咳湯加減:
炙麻黃6g蟬蛻6g紫蘇葉9g紫蘇子9g前胡9g
五味子9g牛蒡子9g枇杷葉9g地龍9g
考慮患者有惡,怕空調(diào),乃風(fēng)寒未盡,加荊芥9g防風(fēng)9g生姜3片(自備)
3劑,水煎服,日一劑。案例6月2日復(fù)診,患者咳嗽、咽癢、氣急癥狀減輕,惡風(fēng)緩解,但出現(xiàn)咯少許黃痰,質(zhì)粘,伴咽干。舌偏紅,苔薄黃,脈弦。辨治:患者癥狀減輕,
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