表皮葡萄球菌肺炎課件

表皮葡萄球菌肺炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)staphylococcusepidermidispneumonia類(lèi)別呼吸科/感染性疾病/細(xì)菌性肺炎概述表皮葡萄球菌(staphylococcusepidermidis，SE)可以引致肺炎。流行病學(xué)CNS(主要是SE)在20世紀(jì)70年代被認(rèn)為是致病病原菌只是個(gè)案報(bào)道，80年代就成了5種常見(jiàn)病之一，感染率達(dá)9%左右，可致菌血癥、人工瓣膜心內(nèi)膜炎、尿路感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及各種異物感染。在1998年7月至1999年6月，李氏主持的全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組，所收集的2081株細(xì)菌中金黃色葡萄球菌98株，表皮葡萄球菌134株，溶血性葡萄球菌62株。張氏總結(jié)20世紀(jì)90年代以來(lái)葡萄球菌感染逐漸增多的趨勢(shì)時(shí)，認(rèn)為：①多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，且常與醫(yī)用裝置有關(guān)；②以SE為代表的CNS成為具重要臨床意義的病原菌，在血行感染中甚至超過(guò)金葡菌；③無(wú)論是SE抑或金葡菌耐藥程度均日益增多，即甲氧西西林耐藥葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趨勢(shì)。流行病學(xué)張氏報(bào)道ICU病房的病原菌，在1997年8月至1999年7月的597份標(biāo)本中，陽(yáng)性標(biāo)本236份，其中痰標(biāo)本157份，各種引流液、膿性分泌物41份、深靜脈導(dǎo)管尖端、皮下、周?chē)つw與分泌物24份，中段尿10份，血4份，所有病原菌中葡萄球菌57份、占23%。在各種引流液和分泌物及導(dǎo)管標(biāo)本中占相當(dāng)大的比例，是導(dǎo)管相關(guān)性感染和外科術(shù)后感染的重要致病菌。其中金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE數(shù)量基本相當(dāng)。在羅氏等統(tǒng)計(jì)的“217例難治性呼吸道感染臨床分析”的文章中，他們給“難治性定的標(biāo)準(zhǔn)是常規(guī)治療(包括抗生素)3周無(wú)效、惡化、死亡，或半年內(nèi)同一部位復(fù)發(fā)急性感染。病因葡萄球菌有31種，有一半可以寄居于人體，金黃色葡萄球菌和SE都是最常寄居于人體和最易引起疾病的菌種。根據(jù)細(xì)菌對(duì)甲氧苯青霉苯青霉素的敏感情況，將葡萄球菌分成敏感和耐藥兩部分。又根據(jù)凝固酶情況分成陰性和陽(yáng)性。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)常見(jiàn)的就是SE。Kleeman報(bào)道499株CNS中，SE占64.5%，溶血葡萄球菌13.4%，人葡萄球菌7.4%，CNS常是異物感染(如人工導(dǎo)管等)的病原菌。Mack認(rèn)為氨基己糖是糖原的主要成分，對(duì)SE起定居作用。病因Christensen報(bào)道一種黏液層相關(guān)抗原(SAA)也有此種作用。BaldassarriL對(duì)50株SE的細(xì)菌表面的黏液層和(或)SAA檢測(cè)，結(jié)果37株(74%)有或強(qiáng)或弱的黏液層，此37株中22株(59.4%)SAA陽(yáng)性，但未見(jiàn)黏液層陰性而SAA陽(yáng)性者，這也表明在黏液層中不止有一種抗原。CNS的黏液物(ESS)與致病性有一定關(guān)系，目前研究認(rèn)為：①被黏液包裹的細(xì)菌得到保護(hù)；②ESS干擾正常調(diào)理的吞噬作用；③抑制植物血凝集激發(fā)的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用；④阻擋有效抗生素的細(xì)菌內(nèi)的滲透，直接抑制某些抗生素。病因另有研究SE對(duì)人工導(dǎo)管等的黏附是由其莢膜多糖/黏附因子(PS/A)所介導(dǎo)，PS/A尚有很強(qiáng)的免疫原性。尚氏等認(rèn)為異物感染及SE引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎的致病機(jī)制均屬于典型的表面感染。

發(fā)病機(jī)制在基質(zhì)蛋白的表位和SE結(jié)構(gòu)之間發(fā)生受體和配基的相互作用。第二步是積聚：細(xì)菌在表面增生并向其他細(xì)菌表面發(fā)展，這是由于一種細(xì)胞間黏附機(jī)制使SE可以積聚生長(zhǎng)為細(xì)胞群落。臨床表現(xiàn)與金葡菌相比，CNS不產(chǎn)生α-毒素或中毒性休克綜合征毒素，因?yàn)椴缓乖?。SE的毒力因子比金葡菌少，很少引起急性暴發(fā)性感染。SE是早產(chǎn)兒出生18h后敗血癥的主要病原菌，敗血癥的發(fā)病率與妊娠期及新生兒出生體重明顯相關(guān)，患有中性粒細(xì)胞減少，特別是白血病的病人，約有1/3出現(xiàn)SE性敗血癥，其感染均與調(diào)理吞噬作用減少有關(guān)。許多由SE引起的急性臨床感染疾病，如心瓣膜修補(bǔ)術(shù)引起的心內(nèi)膜炎、腦脊液引流致腦室炎，大約1/3的病例持續(xù)有SE。臨床表現(xiàn)林氏等報(bào)道1995年后兩年中的院內(nèi)獲得肺炎61例，痰培養(yǎng)56例陽(yáng)性(91.8%)，41株為革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌感染率最高(20/56，35.7%)，11株為表皮葡萄球菌(11/56，19.6%)?；颊甙l(fā)熱，38℃以上者53例(87%)，啰音57例(93%)，咳嗽咳痰51例(84%)，外周血白細(xì)胞＞10×109/144例(72%)。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞＞10×109/L。其他輔助檢查植物血凝素皮內(nèi)試皮內(nèi)試驗(yàn)：以植物血凝素特異性結(jié)合CNS表面碳水化合物殘基方法提高CNS的分型率，方法簡(jiǎn)便、價(jià)廉、重復(fù)性好，如能結(jié)合其他方法，則更能提高CNS的分型率。診斷下呼吸道感染病原菌確定都要遵循同一個(gè)原則，SE也不例外。SE如為純培養(yǎng)或2次為同一菌株，對(duì)診斷很有用。但因SE引起的肺炎表現(xiàn)缺乏特異性，再加之多有混合感染存在，所以在確定SE培養(yǎng)陽(yáng)性上還是要慎重的。王氏等報(bào)道血培養(yǎng)CNS陽(yáng)性70例患者，只有37例為菌血癥，其余均為污染標(biāo)本。這37例的侵入門(mén)戶中15例(40.5%)為靜脈插管及人工裝置，8例(21.6%)為術(shù)后傷口感染，4例為呼吸道，4例為臍帶，1例為眼科，5例不明。血培養(yǎng)的判定尚且如此，痰培養(yǎng)則更須嚴(yán)格。鑒別診斷須與黃色葡球菌相鑒別。治療當(dāng)20世紀(jì)70年代末尚未認(rèn)識(shí)SE的病原性時(shí)，Papapetropoulos等分離了120株CNS，其中SE為76株。分離率最高的標(biāo)本是創(chuàng)傷和化膿性感染，各是12/16、16/20，還有尿路感染18/34、敗血癥17/35、腐生葡萄球菌10株。那時(shí)SE的67%耐青霉素G，52.6%耐鏈霉素，96%耐慶大霉霉素，多數(shù)對(duì)新型青霉素、先鋒霉素、頭孢匹林敏感，磺胺甲噁甲噁唑(磺胺甲基異噁甲基異噁唑)對(duì)所有SE均有作用。20年來(lái)SE的耐藥譜發(fā)生了顯著的變化，人們發(fā)現(xiàn)了它的耐藥機(jī)制。治療葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥性的兩大機(jī)制是產(chǎn)生可誘導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶和對(duì)藥物的親和力降低。CNS的耐藥機(jī)制是β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物能與細(xì)菌細(xì)胞上的靶位，即青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)共價(jià)結(jié)合。PBPs是合成菌細(xì)胞壁的酶，由于被藥結(jié)合而失去其功能，均由一種低親和力青霉素結(jié)合蛋白PBP2a導(dǎo)致其與藥物的結(jié)合，仍能起合成菌細(xì)胞壁的作用。CNS耐藥菌株的PBP2a的基因Mec與耐甲氧西西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同，在β-酰胺酶過(guò)度產(chǎn)生的菌株中，SE的產(chǎn)酶量要高于金黃色葡萄球菌。治療分離率為60%，在ICU病房可高達(dá)90%。NCCLs藥敏指南規(guī)定，凡MRS菌株不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥，均應(yīng)對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物報(bào)道耐藥，其中包括青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)、單酰胺類(lèi)抗生素，即使體外試驗(yàn)是敏感的，但體內(nèi)療效也是不佳的。張氏等做的8種臨床分離菌耐藥現(xiàn)狀中，對(duì)金黃色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)進(jìn)行了15種抗生素的敏感試驗(yàn)，結(jié)論是無(wú)論是MRSA，還是MRSE對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、亞胺培南及阿莫西林(克拉維酸菌)顯示了高度耐藥率；而且對(duì)慶大霉霉素、紅霉素及環(huán)丙沙星也顯示了47.6%-88.5%的耐藥率，充分顯示了MRS菌株的多重耐藥性。治療二者對(duì)萬(wàn)古霉素尚都敏感。錢(qián)氏等人對(duì)江蘇省吳縣市地區(qū)1998年度的509株細(xì)菌檢出金葡菌103株(20.2%)和表皮葡萄球菌65株(12.8%)，MRSA和MRSE分別是79.6%和60.3%，紅霉素分別是83.3%和77.8%，氧氟沙氟沙氟沙星分別是70.4%和10%.也是對(duì)萬(wàn)古霉素?zé)o1例耐藥。鄭氏等對(duì)廣東省東莞市1255株致病菌耐藥的調(diào)查中，表皮葡萄球菌是28株(5.96%)，總體耐藥率是35%。對(duì)青霉素、慶大霉霉素和四環(huán)素100%耐藥。ICU病房一向是耐藥菌多發(fā)的場(chǎng)所。治療敏感菌株宜選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如苯唑西林、第一代頭孢菌素治療，也可根據(jù)藥敏選用其他抗菌藥。耐甲氧西西林株所致重癥感染，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，必要時(shí)可采用聯(lián)合磷霉素或利福平。夏氏等報(bào)道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西西林金葡菌30株(MRSA)、甲氧西西林敏感的金葡菌(MSSA)35株、耐甲氧西西林凝固酶陰性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)10株。82例中12例下呼吸道感染患者，其中氣管切開(kāi)5例，手術(shù)后3例，器官插管及機(jī)械通氣2例，白血病1例，中性粒細(xì)胞減少1例，痰液分離出14株葡萄球菌，但無(wú)1例SE。治療表皮葡萄球菌14株，其中創(chuàng)面分離4例，血標(biāo)本3株，靜脈導(dǎo)管2株，腹腔引流液3株，尿1株，腦脊液1株。本組MRCNS發(fā)生率占70.6%，說(shuō)明它已成為臨床重要機(jī)會(huì)致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌為主的。現(xiàn)已知應(yīng)用40年的老藥——夫西地酸(褐霉素)是一種抗葡萄球菌的窄譜藥，主要對(duì)葡萄球菌高度敏感，即使產(chǎn)生耐藥性，也會(huì)短時(shí)間恢復(fù)敏感性，所以，在表皮葡萄球