昏迷的診治課件

昏迷的診治

1.

昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失?；杳曰颊弑憩F(xiàn)為覺醒能力障礙及意識活動喪失，對外界刺激無言語和行為反應，嚴重者軀體反射和內(nèi)臟反射也受到影響。凡病變累及上部腦干的網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，或影響丘腦-皮質(zhì)投射系統(tǒng)，均可引起昏迷。什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。其他特殊類型昏迷（睜眼昏迷）去皮質(zhì)狀態(tài)

：它是兩側(cè)大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存的一種特殊狀態(tài)。有覺醒與睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射等存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動四肢常呈去皮質(zhì)強直，故有“瞪目昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、腦炎、嚴重顱腦外傷后等。不動性緘默：它是腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)部分損害所引起的。病人眼球不時轉(zhuǎn)動，對聲音的定向反射和對視覺刺激的瞬目反射均存在，但對痛覺刺激的反應甚遲鈍，可能僅引起肢體的防御反射。病損部位大多在第三腦室后部、導水管周圍灰質(zhì)或兩側(cè)扣帶回。其他特殊類型昏迷（睜眼昏迷）2.昏迷的病因昏迷發(fā)生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一系列疾病。目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，以個人的習慣不同，較為常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，以感染及非感染性疾病進行分類法，以有無神經(jīng)定位體征進行分類法。2.1顱內(nèi)疾病局限性病變：尚可根據(jù)病變部位分為幕上、幕下1）腦血管?。耗X出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。腦彌漫性病變：1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；2）彌漫性顱腦損傷、腦震蕩；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦水腫；5）腦變性及脫髓鞘性病變；

6）癲癇發(fā)作2.1顱內(nèi)疾病缺乏正常代謝物質(zhì)：1）缺氧2）缺血3）低血糖水、電解質(zhì)平衡紊亂：高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等；外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物等；物理性損害：如日射病、電擊傷、溺水等。2.2顱外疾病3.昏迷的診斷3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：①木僵

見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，可伴有蠟樣曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚等情感反應。緩解后多能清楚回憶。

3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：②癔病發(fā)作

有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。

3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：

④發(fā)作性睡病是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。3.2昏迷的診斷步驟造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的呼吸道通暢，檢查血壓與脈搏，進行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足的情況下有序地進行以下步驟:1)迅速準確詢問病史,2)全面而有重點的體格檢查,3)必要的實驗室檢查與器械檢查。1）病史：重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間，伴隨癥狀；②昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者則昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確定；③有否損傷或其他意外事故，④有否服用毒物，或接觸劇毒化學藥物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癲癇、高血壓病，嚴重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史。3.2昏迷的診斷步驟2）體格檢查2．脈搏

脈搏減慢至40次／min左右則需考慮有心臟房室傳導阻滯或心肌梗死；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高；脈(心)搏消失則是心跳驟停的表現(xiàn)；脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。

2）體格檢查3．呼吸

腦出血病人的呼吸常深而粗，并帶鼾音。粘液水腫、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、慢阻肺伴二氧化碳潴留、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等可出現(xiàn)換氣不足的情況。顱內(nèi)壓增高或腦干病變時，呼吸常緩慢而不規(guī)則，或呈周期性呼吸。糖尿病酸中毒病人的氣息可能帶有爛蘋果氣味；尿毒癥時有尿臭味；肝昏迷時帶有腐臭味；有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。2）體格檢查4.血壓

在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病和顱內(nèi)壓增高時?？砂l(fā)現(xiàn)血壓增高。在糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退等情況則血壓大多降低。2）體格檢查6.頭顱注意有無畸型。如有新近發(fā)生的顱腦損傷則局部頭皮常有裂傷腫脹、頭皮下血腫、水腫和按痛。顱底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有時還有血液或腦脊液從耳道、鼻孔中流出。2）體格檢查7.腦膜刺激征首先表現(xiàn)為頸項強直，將頭部作前后屈曲時出現(xiàn)抵抗感，左右旋轉(zhuǎn)時則無抵抗感。深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有時須經(jīng)24～48小時頸強直才明顯，此時腦脊液檢查呈血性，有診斷價值。

2）體格檢查10.眼球運動一側(cè)大腦半球有較廣泛的損害時，雙眼常凝視癱瘓肢體的對側(cè)；一側(cè)橋腦受損時,雙眼凝視肢體癱瘓的同側(cè)；在丘腦底部和中腦首端的病損,眼球可能轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，病人好像在盯著自己的鼻尖看。兩側(cè)大腦皮質(zhì)急性病變時，可見到有眼球激動現(xiàn)象，每隔幾秒鐘雙眼出現(xiàn)強烈的快速擺動。下腦干急性病變時可出現(xiàn)眼球浮動現(xiàn)象,雙眼在突然下轉(zhuǎn)后又慢慢地向上轉(zhuǎn)恢復至原位，每分鐘重復2—3次。腦干廣泛嚴重損害時，眼球運動完全喪失而固定在正中位。在代謝性腦病中，僅巴比妥類和苯妥英鈉中毒可有眼球運動障礙。2）體格檢查11．體位和運動功能

去大腦強直表現(xiàn)為下頜緊閉，頭向后仰，上臂內(nèi)收和旋內(nèi)，前臂伸直并過度旋前，大腿內(nèi)收和旋內(nèi)，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)跖屈。有時僅在用力按壓胸骨后才出現(xiàn)去大腦強直。去大腦強直常提示上位腦干的受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗死或出血、低血糖癥和腦缺氧等。去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢內(nèi)收和屈曲，下肢伸直。損害部位通常較去大腦強直為高，累及兩側(cè)大腦白質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦。偏癱往往是由于對側(cè)大腦半球病變所引起；肌張力不一定增高，也可能松弛。呼氣時癱瘓側(cè)面頰常被鼓起。如四肢運動功能完全喪失（兩側(cè)性癱瘓），則指示兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損、下腦干的廣泛嚴重病損或深昏迷。2）體格檢查12．不隨意運動

在代謝性腦病中可能出現(xiàn)震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣，尤以后兩者更具特征性。偶爾在晚期硬膜下血腫或大腦半球梗死侵及間腦的病例中能見到單側(cè)肢體的撲翼樣震顫。皰疹腦炎病人常有手指和足趾的輕微肌陣攣。如出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側(cè)舞動運動，提示病損累及底節(jié)和底丘腦；在大腦半球占位病變引起中線結(jié)構(gòu)推移時，也可有此類不隨意運動。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣則指示腦干受損。2）體格檢查13．反射與病理反射

一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失，兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射，均有提示腦局限性病變的定位價值。兩側(cè)對稱性的淺反射減弱、消失，深反射亢進、消失，病理反射的出現(xiàn)，與昏迷程度的深淺有關(guān)。一般認為，淺反射由減退至消失而同時深反射由亢進至消失均提示昏迷的程度加深。3）實驗室檢查實驗室檢查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖測定開始。血液化驗應包括血常規(guī)、血氣分析、腎功能、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯化物）、酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查，應取備若干管血液標本以供毒理學檢查和抗癇藥物水平的測定。應通過導尿采取小便標本送檢尿糖、尿酮

、蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測定。3）實驗室檢查懷疑中毒時，應進行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時，須謹防發(fā)生食道或胃壁穿孔。如果病人業(yè)已處于深度昏迷，則在進行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部。如懷疑顱內(nèi)感染應盡可能及早進行腰穿作腦脊液檢查，但如有顱內(nèi)壓增高或腦疝時，腰椎穿刺應慎重施行。各種內(nèi)分泌功能試驗按需要選擇施行。

4）器械檢查如疑有顱內(nèi)病變，應考慮選擇應用X線頭顱照片、腦電圖、誘發(fā)電位、單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)、CT、MRI、經(jīng)顱多譜勒血液流速檢測技術(shù)(TCD)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)。

4.昏迷的治療昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫時病因不明的患者，在盡快查明病因的同時應該進行相應的緊急情況處理和對癥治療。

昏迷治療基本原則1）緊急處理:①保持呼吸道通暢，吸除呼吸道分泌物，防止病人因嘔吐導致窒息；吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。②心電監(jiān)護、血壓、氧飽和度監(jiān)測等。注意心臟功能如有嚴重心律紊亂、停搏，應立即作心肺復蘇的搶救措施。③維持有效血循環(huán)，存在休克的抗休克治療。2）對癥治療①顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要時進行側(cè)腦室穿刺引流等；②預防感染或抗感染治療；③控制過高血壓及過高體溫；④用安定、魯米那等控制抽搐；⑤抗心律失常治療；

⑥處理傷口有開放性傷口應及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內(nèi)臟出血。昏迷治療基本原則3）其他治療①糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補充營養(yǎng)。②給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。③給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等；給予腦保護劑，如