核心制度講課課件

醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科目錄首診負責三級醫(yī)師查房疑難病例討論會診危重患者搶救手術(shù)分級管理術(shù)前討論死亡病例討論查對醫(yī)生交接班新技術(shù)準入病歷管理醫(yī)患溝通轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科手術(shù)安全核查速記兩診兩查三討論，溝通交接轉(zhuǎn)準書，救危手術(shù)分級查兩診：首診負責制度、會診制度兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度溝通交接轉(zhuǎn)準書：醫(yī)患溝通制度、醫(yī)生交接班、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、新技術(shù)準入制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度救危手術(shù)分級查：危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查首診負責制度收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)總值班報告協(xié)調(diào)處理4、重點首診醫(yī)師應(yīng)積極負責搶救急、危、重患者（1）非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。（2）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度1、概念三級醫(yī)師治療體系包含副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級。2、查房要求（1）查看新入院患者：住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（2）查房頻率：副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（3）查房前要做好充分的準備工作，查房時住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。三級醫(yī)師查房制度3、查房內(nèi)容（1）住院醫(yī)師:重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑詢問、檢查患者飲食情況，征求患者醫(yī)療、飲食等意見。（2）主治醫(yī)師:對所管患者進行系統(tǒng)查房。重點檢查討論新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者。（3）副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任:解決疑難病例及問題。審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃。決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量。聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。進行必要的教學工作，決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。會診制度會診分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診會診制度會診對象：本科難以處理的急、危、重癥病人。通知形式：電話或書面時限要求：10分鐘到位會診要求：

1、會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上人員。

2、會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。急會診制度會診制度科內(nèi)會診制度會診對象：科內(nèi)疑難病歷、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等。組織者：

科主任或總住院醫(yī)師流程：主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等→廣泛討論→明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會診制度全院會診制度會診對象：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。申請人：科室主任（報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。）要求：

【準備】會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。

【主持人】會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。

【記錄】主管醫(yī)師認真做好會診記錄并將會診意見摘要記入病程記錄。會診制度院外會診制度要求：1、填寫《會診邀請函》。2、邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。會診制度1、申請會診科室會診前應(yīng)由科主任審核同意。2、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。3、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。4、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。注意事項危重患者搶救制度溝通——

1、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

2、醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。

3、在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。手術(shù)分級管理制度四級手術(shù)三級手術(shù)二級手術(shù)一級手術(shù)主任醫(yī)師：新手術(shù)、重大探索性科研項目手術(shù)低年資副主任醫(yī)師（3年以內(nèi)）主治醫(yī)師住院醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師（3年以上）手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。死亡病例討論制度1、時間一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論。特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。2、組織科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科人員參加；主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。3、要求死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓；討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度血庫檢驗科臨床科室藥房執(zhí)行醫(yī)囑”三查七對”心（腦）電圖超聲等理療科、針灸室放射科病理科手術(shù)室查對制度1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。2、輸血時要嚴格“三查八對”制度,確保輸血安全。3、手術(shù)室（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。（4）手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。4、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。注意事項醫(yī)生交接班制度1、值班醫(yī)師（1）按時接班，聽取并接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（2）將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（3）負責科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。（4）每日晨會將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。2、值班期間，遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合；遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。3、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。4、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。注意事項新技術(shù)準入制度1、概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目,在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段,稱為新技術(shù)新業(yè)務(wù)。2、分類（1）適宜技術(shù)具有一定安全性，在國內(nèi)已普及但我院還未開展的比較成熟的技術(shù)。（2）Ⅱ級新技術(shù)指在省內(nèi)已開展，前景很好但技術(shù)還未完全成熟的技術(shù)。（3）Ⅰ級新技術(shù)指對醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義,但它同時具有很大的風險性和高度的復(fù)雜性，具有國內(nèi)先進水平,但在省內(nèi)尚未開展及使用的醫(yī)療、護理新技術(shù)。3、考核新技術(shù)新業(yè)務(wù)實行月考核，考核以科室為單位，包含護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)，每季度由科室上報醫(yī)務(wù)科考核。病歷管理制度平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/或科主任查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。病歷管理制度出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復(fù)印。依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。醫(yī)患溝通制度目的——為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、廉價的服務(wù)，體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，合理維護患者及家屬的知情權(quán)，使醫(yī)生和患者在診療過程中更好地進行溝通和配合，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。溝通告知原則——告知工作，原則上急診、危、重型病例需由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師告知。一般由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。溝通告知要求——全面告知、準確告知、通俗告知醫(yī)患溝通制度溝通告知內(nèi)容——主管醫(yī)生在患者住院期間的溝通。第一次溝通內(nèi)容：（入院后的溝通）目前疾病診斷，患者可選擇的治療方案及大約費用，治療原則，特殊檢查及特殊治療，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后、所用藥物的副作用，其他情況等。詳細記錄并有患者或家屬簽名。第二次溝通內(nèi)容：疾病診治的進展情況，根據(jù)檢查結(jié)果或病情變化需要變更或增加的檢查、治療或其它情況，對危重患者病情變化要做到隨時交代。詳細記錄于病程記錄中，要有患者或家屬簽字。第三次溝通內(nèi)容：（出院時的溝通)疾病診斷，出院醫(yī)囑，出院后患者的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。醫(yī)患溝通制度

術(shù)前溝通告知制度——所有診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。擇期手術(shù)溝通簽字應(yīng)由術(shù)者親自負責。麻醉溝通簽字必須由麻醉醫(yī)師本人負責。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。醫(yī)患溝通制度特別強調(diào)——以下情形必須履行書面簽字手續(xù)：經(jīng)批準在醫(yī)院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；試用于人體的新技術(shù)、新方法、新器材、新藥物等臨床實驗性治療項目；急診或處于搶救狀態(tài)下的危重患者，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的；手術(shù)中需臨時改變手術(shù)方案的；臨時決定實施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的。醫(yī)患溝通制度告知對象——患者本人、委托代理人。告知委托代理人程序——患者委托代理人時，應(yīng)由患者本人和擬委托代理人共同簽署《授權(quán)委托代理書》；被委托代理人應(yīng)向醫(yī)院提交個人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍資料等有關(guān)材料。醫(yī)院只對患者本人或其委托代理人進行告知。注意事項——溝通要求做好詳細記錄，記錄內(nèi)容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。對于有糾紛苗頭的患者及其家屬，多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進行協(xié)商解決。如不滿意，及時引導申請行政調(diào)解。行政調(diào)解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、轉(zhuǎn)院要求：（1）醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。（2）如估計轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送，患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨患者轉(zhuǎn)去。2、轉(zhuǎn)科要求：

患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科接收患者后及時寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時開出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑。手術(shù)安全核查制度麻醉實施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前←←核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師、