甲型流感診療方案課件

《甲型H1N1流感》診療方案

（二○○九年七月十日試行版第二版）Source:CDC甲型H1N1流感流行現(xiàn)狀：全球世界衛(wèi)生組織6月11日在日內(nèi)瓦宣布,將甲型H1N1流感的傳播警告級(jí)別提高到最高級(jí)6級(jí)世界衛(wèi)生組織6月11日在日內(nèi)瓦宣布,將甲型H1N1流感的傳播警告級(jí)別提高到最高級(jí)6級(jí)為指導(dǎo)和規(guī)范人感染豬流感的臨床診療和救治工作，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的人感染豬流感疫情，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)在參考其他國(guó)家和世界衛(wèi)生組織人感染豬流感防控資料的基礎(chǔ)上，研究擬定了《人感染豬流感診療方案（2009版）》。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織此前宣布，一致同意使用A（H1N1）型流感指代當(dāng)前疫情，而不再使用“豬流感”一詞。中國(guó)則將原人感染豬流感改稱為甲型H1N1流感。衛(wèi)生部四月二十九日：《人感染豬流感診療方案(2009版)》五月七日：《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》五月八日：《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》五月十三日：《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南（試行）》五月十五日：《甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

組織專家王辰、李興旺、李六億編寫了《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》、《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南（試行）》講解課件六月一日：《甲型H1N1流感密切接觸者中相關(guān)人員預(yù)防性用藥指南（2009年試行版）》七月十日：《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》七月十日：《甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南（2009年修訂版）》七月十三日：《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（2009年修訂版）》七月十三日：《甲型H1N1流感輕癥患者居家隔離治療管理方案（試行版）》九月八日下發(fā)：關(guān)于做好應(yīng)對(duì)甲型H1N1流感大流行醫(yī)療救治準(zhǔn)備工作的通知四月三十日衛(wèi)生部第8號(hào)：公告將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。疫情形勢(shì)衛(wèi)生部通報(bào)，9月11日15時(shí)至9月14日15時(shí)，我國(guó)內(nèi)地新增甲型H1N1流感確診病例1598例，其中14例為境外輸入性病例，1584例為境內(nèi)感染病例。截至9月14日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)累計(jì)報(bào)告9103例甲型H1N1流感確診病例，已治愈5350例，沒有因甲型H1N1流感所致的死亡病例。據(jù)省衛(wèi)生廳通報(bào)，截至9月13日15時(shí)，我省共確診250例甲型H1N1流感病例，已治愈93例，目前在醫(yī)院隔離治療119例，居家隔離治療38例，患者病情平穩(wěn)，覆蓋全省14個(gè)市州。特別是9月10日以來，我省先后報(bào)告14起學(xué)校聚集性疫情，共確診54例甲型H1N1流感病例。

1918-1919西班牙流感病毒類型H1N1，大約4000-5000萬人死亡

1957-1958亞洲流感病毒類型H2N2，死亡人數(shù)約200萬

1968-1969香港流感病毒類型H3N2，死亡人數(shù)約100萬

1977-1978俄羅斯流感病毒類型H1N1

1997年以來，人感染禽流感病毒類型H5N1

——流感大流行具有周期性人間百年流感史新甲型H1N1亞型流感病毒是一種新型病毒，它包含人流感病毒、北美禽流感病毒和北美、歐洲、亞洲三類豬流感病毒的基因片段。雖然世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過混合了人、禽和豬三種流感病毒的毒株，但從未見過這種跨洲組合的流感病毒。

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。病原學(xué)甲型流感病毒下一步工作減少二代病例嚴(yán)防社區(qū)傳播加強(qiáng)重癥救治應(yīng)對(duì)疫情變化（一）傳染源甲型H1N1流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源。（二）傳播途徑主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。（三）易感人群人群普遍易感。流行病學(xué)甲型H1N1流感病人及感染者為主要傳染源。發(fā)病前一天到發(fā)病后七天有傳染性臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，多在4天以內(nèi)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。約10%病例可不發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?；颊咴械幕A(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡成都市傳染病醫(yī)院報(bào)告的47例患者體格檢查主要表現(xiàn)為咽部充血31例（65.96%）扁桃體腫大11例（23.40%）2例患者在住院過程中出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍(4.26％)1例患者出現(xiàn)雙肺散在干鳴音1例發(fā)生口唇皰疹余未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。

廣州發(fā)生的一例重癥甲型H1N1流感患者有先天性心臟病基礎(chǔ)，發(fā)病后出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后，目前仍處于昏迷中。

澳門首例死亡患者發(fā)病后合并雙側(cè)肺炎以及呼吸衰竭，一直需要呼吸機(jī)持續(xù)使用高濃度氧氣治療、高濃度升壓藥及強(qiáng)心劑維持血壓，但臨床上呼吸衰竭仍不斷惡化并出現(xiàn)敗血癥。搶救無效死亡死亡病例的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、呼吸急促、肌痛、心動(dòng)過速、低血氧飽和度，有時(shí)有低血壓和紫紺，嚴(yán)重病例在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心臟停搏。呼吸道癥狀快速進(jìn)展是多數(shù)患者死亡原因。診斷本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。（一）疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國(guó)家或地區(qū)，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型。（二）確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.分離到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（四）重癥病例。當(dāng)確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。臨床分類處理原則（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。（二）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。一般疑似患者的分類處理輕癥發(fā)熱人群：①體溫37.5℃-38.5℃；②有輕度流感樣癥狀；③有與確定流感樣癥狀者接觸史；④肺部呼吸音未發(fā)現(xiàn)異常，無干、濕羅音。建議醫(yī)囑1.傳染病護(hù)理常規(guī)；2.三級(jí)護(hù)理；3.普食；4.測(cè)體溫、脈搏、呼吸Q8h；5.查血常規(guī)；6.對(duì)癥處理：中藥湯劑或銀柴沖劑顆粒12～24gTid、金嗓子喉片1片含化必要時(shí)；一般疑似患者的分類處理中癥發(fā)熱人群：①體溫＞38.5℃；②有明顯流感樣癥狀；③有與確定流感樣癥狀者接觸史；④肺部呼吸音正常，無干、濕羅音；⑤X光片無滲出病變。建議醫(yī)囑1.傳染病護(hù)理常規(guī)；2.二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理；3.普食或半流質(zhì)飲食；3.測(cè)體溫、脈搏、呼吸Q4h或Q6h；4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等；5.放射檢查：攝胸片或胸部CT。6.藥物治療：（1）抗病毒治療：中藥湯劑、達(dá)菲75mgBid（2）對(duì)癥處理：對(duì)中度癥狀病員經(jīng)治療48小時(shí)后，癥狀無改善或肺部攝片發(fā)現(xiàn)滲出性病變，需加做甲型H1N1流感核酸檢測(cè)，檢測(cè)陽性者轉(zhuǎn)診至上級(jí)重癥甲型H1N1流感定點(diǎn)醫(yī)院治療。居家隔離治療指征甲型H1N1流感確診病例，僅有一般性流感癥狀，包括發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力，無下呼吸道感染，無其他并發(fā)癥，非流感高危人群。居家治療由定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師結(jié)合相關(guān)診療方案和患者具體病情確定，在征得患者同意后進(jìn)行居家隔離處理原則患者盡量單間居住，減少與共同居住者的接觸機(jī)會(huì)。患者宜使用單獨(dú)衛(wèi)生間，使用后應(yīng)立即通風(fēng)，并進(jìn)行清潔和消毒?？人院痛驀娞鐣r(shí)應(yīng)使用紙巾保護(hù)遮掩口鼻。在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。在家庭共同區(qū)域活動(dòng)時(shí)需戴外科口罩。患者發(fā)病后至少需在家中隔離觀察7天，或至流感癥狀消失后24小時(shí)，以兩者之間較長(zhǎng)者為準(zhǔn)；兒童有可能超過7天。隔離觀察期間，患者應(yīng)盡量避免離家；如需離家（如到醫(yī)院就診）需戴外科口罩?；鶎俞t(yī)師按照《甲型H1N1流感病例密切接觸者居家醫(yī)學(xué)觀察管理方案（試行）》對(duì)患者進(jìn)行治療、指導(dǎo)和隨訪。每日監(jiān)測(cè)體溫和病情變化并報(bào)告（每日不少于2次）。居家治療處理原則患者病情出現(xiàn)以下變化時(shí)，基層醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診治。1.持續(xù)高熱；2.咳嗽加重，痰量明顯增加；3.呼吸困難或胸痛；4.口唇紫紺；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、驚厥等；7．原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。居家治療處理原則流感高危人群如感染甲型H1N1流感，應(yīng)住院治療。特殊情況必須居家隔離治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情變化須及時(shí)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診治。確診患者的治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。確診患者的治療監(jiān)測(cè)病情變化。監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SPO2或動(dòng)脈血?dú)夥治?，血象、胸片，心、肝、腎功能等。治療奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)使用（36小時(shí)內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mgb.i.d.。確診患者的治療對(duì)于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。中藥治療。中醫(yī)藥治療1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱基本方藥：銀花15g、連翹15g、桑葉10g、杭菊花10g、桔梗10g、牛蒡子15g、竹葉6g、蘆根30g、薄荷（后下）3g、生甘草3g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香。常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g、杏仁10g、生甘草10g、生石膏（先煎）30g、知母10g、浙貝母10g、桔梗15g、黃芩15g、柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑等。3.氣營(yíng)兩燔主癥：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(yíng)基本方藥：水牛角15g、生地15g、赤芍10g、銀花15g、丹參12g、連翹15g、麥冬10g、竹葉6g、瓜蔞30g、生石膏（先煎）30g、梔子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃；高熱、肢體抽搐加羚羊角粉。常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。治療-常見癥狀處理發(fā)熱：38.5oC以下可以給予銀柴沖劑對(duì)癥≥38.5oC，可再給予溫?zé)崴猎∥锢斫禍?，?小時(shí)后體溫下降不明顯，可予布洛芬、泰諾林等口服。持續(xù)發(fā)熱注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、胸片等，必要時(shí)血培養(yǎng)等。

如體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱，注意合并細(xì)菌感染的可能，注痰液性狀變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、痰涂片、培養(yǎng)、胸片等。治療-常見癥狀處理咽部疼痛或不適：給予生理鹽水漱口或金嗓子喉寶、華素片等含化對(duì)癥頭痛或全身肌肉酸痛：布洛芬對(duì)癥咳嗽：咽部不適所致咳嗽，可予漱口、金嗓子含片或華素片等對(duì)癥處理合并細(xì)菌感染的急性支氣管炎或肺炎致咳嗽，需抗感染治療、加用氨溴索等祛痰藥治療-常見癥狀處理咳痰：鼓勵(lì)患者飲水，咳痰困難建議加用祛痰藥物，如氨溴索等喘息、氣緊、肺部干鳴：建議加用氨茶堿、萬托林等，注意胸片的變化口腔潰瘍：局部予西瓜霜噴劑對(duì)癥腹瀉：予蒙脫石散、痢特靈等對(duì)癥，注意水電解質(zhì)平衡確診患者的治療1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。確診患者的治療合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。衛(wèi)生部甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（試行第二版）

甲型H1N1流感確診病例同時(shí)滿足下列條件時(shí)，可以出院：體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陰性密切接觸者的管理密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例而存在感染可能的人群，具體包括以下任一情況者：（一）診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；（二）與病例共同生活、工作或有過近距離（一般指2米范圍內(nèi)）接觸的人員；（三）直接接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員；（四）其他由衛(wèi)生專業(yè)人員判定的密切接觸者。甲型H1N1流感的傳染期是自病人出現(xiàn)癥狀前1天，至發(fā)病后7天，或至病例癥狀消失后24小時(shí)（以兩者之間較長(zhǎng)者為準(zhǔn)）。甲型H1N1流感的潛伏期1-7天。在判定密切接觸者時(shí)，要綜合考慮與病例接觸時(shí)，病例是否處于傳染期、病例的臨床表現(xiàn)、與病例的接觸方式、接觸時(shí)所采取的防護(hù)措施，以及暴露于