危重癥腸外營養(yǎng)課件

危重癥的腸外營養(yǎng)支持（PN）

2015年10月危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正

推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施營養(yǎng)支持的選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（c級）

能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握

“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原則不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原則2.急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養(yǎng)支持推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。（C級）3.肝功能不全及肝移植圍術期的營養(yǎng)支持推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養(yǎng)。（B級）

4.COPD患者的營養(yǎng)支持盡早利用腸內途徑；應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例（過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難。）（B級）如發(fā)生呼吸衰竭或脫機困難，則增加脂肪供能比例；研究發(fā)現(xiàn)：隨著蛋白攝入增加，對CO2的通氣反應也增加，以輸入支鏈氨基酸尤為明顯；給予蛋白質1.5～2g/kg，占20%總熱卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；應關注“磷”的問題

6.ARDS病人的營養(yǎng)支持

盡早實施營養(yǎng)支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應早期給予腸內營養(yǎng)，并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導致ARDS的發(fā)生。有研究表明ARDS病人的營養(yǎng)支持中應用腸內營養(yǎng)并聯(lián)合GLA（Y-亞麻酸）以及一些抗氧化物質，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷。腸外營養(yǎng)支持（PN）1.應用指征；2.腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則；3.經腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應用原則。1.應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制2.停用指征腸道功能恢復給腸內營養(yǎng)支持能夠滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量出現(xiàn)腸外營養(yǎng)禁忌癥TPN并發(fā)淤膽三酰甘油＞4mmol/L（350mg/dl）者，應禁忌使用脂肪乳劑。輸入脂肪乳后血清三酰甘油水平應維持在輸注前水平或不超過正常水平。3.腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經外周靜脈途徑。經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈、經頸內靜脈、經股靜脈和經外周中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）途徑。薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。4.經腸外補充的主要營養(yǎng)素三大營養(yǎng)物質三小營養(yǎng)物質碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質：含氮16%，蛋白質每6.25g含氮1g電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種維生素：水溶性9種，脂溶性4種二、脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪乳：提供能量結構脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應，改善組織器官功能推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％（研究證實脂肪供能＞50%時影響機體免疫功能）；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC（美國疾病控制與預防中心）推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。監(jiān)測：①血漿脂肪廓清試驗②血清甘油三脂水平三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，（占總熱量15~20%，并根據(jù)需要進行調整）約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）老年人攝入量＞1.5g/（kg·d），發(fā)生氮質血癥風險更高；BUN＞100mg/dl應減少蛋白攝入量必需氨基酸：絲氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點8.5%樂凡命Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂凡命Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產生代謝性酸中毒氨復命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結構氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺表：危重疾病中的微量營養(yǎng)素推薦劑量微量營養(yǎng)素RDA

重癥患者補充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug鐵10-15mg硒50-100ug100～400ug鋅15mg10～30mgRDA：每日膳食供給量；EN：腸內營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的相關問題

1.特殊營養(yǎng)素的藥理作用

1.1谷氨酰胺在重癥病人的應用1.2精氨酸在重癥病人的應用1.3魚油在重癥病人的應用

2.重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療

3.生長激素在重癥病人的應用1.1谷氨酰胺在重癥病人的應用推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)

谷氨酰胺(Gln)是機體內含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素。

1.2精氨酸在重癥病人的應用推薦意見5：添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。（C級）推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d。臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴重感染患者不宜補充精氨酸。

1.3魚油在重癥病人的應用推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后。但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。

2.重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。（A級）目標血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預后的效果。胰島素應用：一箭三雕防止高血糖發(fā)生；抑制內源性脂解；抑制糖異生，促進氨基酸進入肌組織并促進蛋白合成。在強化胰島素治療中應當注意：

①在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。

②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。

③營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。3.生長激素在重癥病人的應用推薦意見1：渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素。（B級）三合一腸外營養(yǎng)液如何配置？示例：一50歲重癥肺炎患者，初步復蘇后，因胃腸道衰竭暫時無法行腸內營養(yǎng)支持身高170cm，體重72kg，除常規(guī)治療液外，僅有1900ml靜脈液體空間，除去解質、維生素、微量元素等，剩余1800ml常量營養(yǎng)素液體空間營養(yǎng)需求估算：熱量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白質：1.5g/kg=108g/d配置步驟：

1.20%熱量由脂肪提供：