圍手術(shù)期急性心肌梗死課件

圍手術(shù)期重癥感染

與急性冠脈綜合征

引言隨著人口老齡化加劇，與冠心病有關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加，挑戰(zhàn)越發(fā)激烈。圍術(shù)期冠心病急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性特征，是圍術(shù)期意外事件和醫(yī)療糾紛的最大起源點。

一.急性心肌梗死

二.圍手術(shù)期與急性心肌梗死

三.重癥感染與急性心肌梗死

四.圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治

危險因素：

8、緊張狀態(tài)：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高。

9、男性：主要和不健康的生活方式和體內(nèi)荷爾蒙分泌有關(guān)。

10、A型性格:A型性格的人易怒、多愁，故易患冠心病。

11、活動少：有規(guī)律的鍛煉，有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，增加心臟供血的儲備，一旦大血管阻塞，這些儲備的血管可起到一定的代償作用。

12、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。

13、痛風：痛風患者尿酸升高可增加冠心病的危險性。

14、飽食：飲食過飽可引起體內(nèi)血液重分布，造成血液向胃腸分布多，心肌相對缺血。

15、劇烈運動：心肌耗氧增加，而血液過多向骨骼分布，心肌相對供血不足。

一、急性心肌梗死

誘發(fā)因素：體力活動、飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、腹瀉、寒冷等氣候變化，以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。

一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死臨床表現(xiàn)心電圖（無心肌酶學資料時的主要依據(jù)）心肌酶學（必須具備）診斷：

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

定義

圍手術(shù)期急性心肌梗死是指：在有/無冠狀動脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)相關(guān)的各種因素所誘發(fā)導(dǎo)致的急性心肌梗死的一系列表現(xiàn)。

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

流行病學

●圍術(shù)期急性心肌缺血總體發(fā)生率8-37%。

●術(shù)前近期有輕度心絞痛者圍術(shù)期發(fā)生急性心臟事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。

●近期有重度、不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)生圍術(shù)期急性心臟事件比例10-15％，心源性死亡＞5%。

●6個月以上發(fā)生過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為５％．

●3到6個月之間有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為16%.

●3個月內(nèi)有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例達64.1%．

●圍術(shù)期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病醫(yī)學》教材上為36-70%）．

容易漏診◆無癥狀者多◆癥狀不典型多◆麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)◆易被其它相關(guān)癥狀掩蓋◆監(jiān)護心電圖不敏感◆非Ｑ波型ＡＭＩ較多◆麻醉師的專業(yè)缺陷容易誤診

◆某些臟器部位手術(shù)也有類AMI的心肌酶改變

◆容易將肺感染等羅音誤為心衰進而診為AMI

◆容易將鎮(zhèn)靜麻醉的低血壓誤認為合并了AMI

◆顱腦、膽囊手術(shù)刺激可以出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖

◆迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖圍術(shù)期急性心肌梗死發(fā)病特點二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

心肌氧供下降

１、冠狀動脈血流量下降

●狹窄加重：（１）交感亢進－血流加速－粥樣斑塊承受沖擊力增加－容易破潰與血栓；（２）血凝亢進、血小板活化、斑塊破裂－容易局部血栓；（３）交感亢進－容易痙攣；（４）粥樣硬化－擴張受限；（５）急性發(fā)?。瓊?cè)枝不足。

●灌注壓下降－圍術(shù)期常見的各種原因低血壓、心率增快－灌注量下降。

２、冠狀動脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。

●心率加快---交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥。

●心肌收縮力增強---交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥。

●負荷增加：交感亢進、炎癥反應(yīng)、用藥—血壓升高—后負荷增加；液體輸入增加—前負荷增加。

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

心肌氧需增加

一.急性心肌梗死

二.圍手術(shù)期與急性心肌梗死

三.重癥感染與急性心肌梗死

四.圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治

三、重癥感染與急性心肌梗死原因：有關(guān)于老年人群中感染誘發(fā)急性心肌梗死的臨床研究的報道[1]，感染組病死率52.5%,明顯高于非感染組的19.4%；之后，有關(guān)于老年人肺部感染誘發(fā)急性心肌梗死的報道[2]支持這一研究。[1]季福綏許鋒.老年人感染誘發(fā)急性心肌梗死的臨床研究[J]·中華老年醫(yī)學雜志,1998,17(2):103-104.[2]劉莉莉,劉洪霞.老年人肺內(nèi)感染誘發(fā)急性心肌梗死35例臨床分析[J]·泰山醫(yī)學院學報,2003,24(3):279.三、重癥感染與急性心肌梗死原因:外文文獻分析發(fā)病原因為：感染后心率加快,心肌耗氧量增高,使心肌的供氧與需氧失衡加重,長期感染可引起電解質(zhì)紊亂、酸中毒等,抑制心肌收縮力。另外隨病程延長患者消耗增、納差、血容量不足,血液處于高凝狀態(tài),加速血栓形成[3]。[3]

VaLtonenVV.Infectionasariskfactorforinfarctionandatherosclerosis[J].AnnMed,1991,23(5):539-543.三、重癥感染與急性心肌梗死由此我們再次反復(fù)證實：感染是誘發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病因素。感染誘發(fā)急性心肌梗死的機制何在？眾所周知，重癥感染均可不同程度誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)綜合征。三、重癥感染與急性心肌梗死機制有研究認為[6],斑塊破裂及其隨后的血栓形成是AMI發(fā)病的主要病理生理機制，斑塊破裂的始動因素是局部炎癥反應(yīng)增強。[6]KullerLH.RelationofcreactiveproteinandcoronaryheartdiseaseintheMRFITneatedcasecontrolstudymultipleriskfactorinterventiontrial[J].AmJEpidemiol,1996146(6):523三、重癥感染與急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是一個炎癥過程，炎癥和感染能夠?qū)е滦难軗p傷和動脈粥樣硬化的形成，炎癥本身亦可促使粥樣斑塊破裂及隨后的血小板聚積、血栓形成。而白細胞（WBC）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）被認為是上述疾病過程的一種重要的生物學標志物[7]。CRP不僅是炎癥的標志物，也是致炎因子[8-9]。[7]MehtaJL，SaldeenTG，RandK.Interactiveroleofinfection，inflammationandtraditionalriskfactorsinatherosclerosisandcoronaryarterydisease［J］.JAmCollCardiol，1998，31（6）：1217.[8]KoerigW.Inflammationandcoronaryheartdisease.anoverview[J].CardiolRev,2001,9(1):31-35.[9]譚志偉,周懷根,張文勇,等.急性心肌梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白水平變化與心功能關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(2):14-15.三、重癥感染與急性心肌梗死

重癥感染激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥反應(yīng)誘發(fā)冠脈局部不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板粘附、活化、聚集，同時激活內(nèi)外源性凝血，冠脈嚴重狹窄或堵塞。四、圍手術(shù)期重癥感染患者發(fā)生急性心肌梗死的診治

診斷:臨床表現(xiàn)；心電圖；心肌酶。臨床經(jīng)驗顯示在手術(shù)后前3d心肌梗死的危險性最高[10],由于心電圖和心肌酶的監(jiān)測,許多手術(shù)后的心肌梗死可在術(shù)后24h內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。[10]MassieBM,ManganoDT.Riskstratificationfornon-cardiacsurgery.How(andwhy)?Circulation,1993,87:1752-17552010年指南心肌酶學CK-MB:發(fā)病4-6h升高，16-24h達高峰，升高幅度大，3-4天恢復(fù)正常。cTNI:發(fā)病3-4h升高，12-24h達高峰，7-10天恢復(fù)正常。cTNT:發(fā)病3-4h升高，24-48h達高峰，10-14天恢復(fù)正常。其它檢查超聲心動圖：階段性室壁運動減低；冠狀動脈造影：目前診斷冠心病金標準冠心病病人術(shù)前評估與處理

1.急診且非手術(shù)不可:任何類型和程度的冠心病經(jīng)必要檢查和準備后---進行手術(shù),但風險隨冠心病危險度而增大,必須交代病情到位且履行必要手續(xù).

2.以下是一般擇期手術(shù)的理想狀態(tài):

雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動而無缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進一步改變，但在高危手術(shù)（心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、長時間（>3小時)手術(shù)、大失血失液手術(shù)等時）心臟事件和死亡率也有增加。冠心病病人術(shù)前評估與處理

3.以下情況都須延遲手術(shù)并作檢查與進一步治療：

不穩(wěn)定性心絞痛

6個月之內(nèi)AMI

合并失代償心衰

合并嚴重而未控制的心律失常

以上情況即使得到糾正和穩(wěn)定也只是適宜非高危險手術(shù)，須高危險手術(shù)時應(yīng)當進行冠脈再通手術(shù)（介入或CABG）

圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防一、手術(shù)前用藥●術(shù)日的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；●冠心病患者繼續(xù)應(yīng)用β-受體阻滯劑、硝酸脂類、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類調(diào)脂藥物、應(yīng)用鈣離子拮抗劑（有冠脈痙攣時）

圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防二、合適的麻醉藥及麻醉方法1.麻醉藥的選擇：維庫溴銨、泮庫溴銨>

泮庫溴銨>阿曲庫銨；2.麻醉方法選擇：

原則：手術(shù)范圍小、精神不易緊張者——局麻、神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、精神緊張者——全麻。圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防（1）全麻（麻醉中處理）：監(jiān)測項目①心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量；②麻醉誘導(dǎo)與維持：效能較弱的靜脈麻醉藥使喪失意識、強效麻醉鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛、肌松藥使肌肉松弛、必要時加用強效吸入麻醉藥；麻醉深度的掌控。（2）區(qū)域麻醉（針對不同手術(shù)部位的區(qū)域麻醉方式選擇）四肢手術(shù)——持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；腹腔胸腔手術(shù)——硬膜外與全身淺麻醉聯(lián)合應(yīng)用圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防三、調(diào)控術(shù)中及術(shù)后影響氧供需不平衡相關(guān)因素1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再尋找麻醉深度的掌握、麻醉藥的選擇等相關(guān)因素并去除之；<70bpm為理想狀態(tài)。2.血壓：麻醉后低血壓更多見。

預(yù)防的總結(jié)

術(shù)前的防治

控制血壓（如果高血壓）

糾正心衰（如果有心衰）

適當鎮(zhèn)靜，直至手術(shù)前

污染手術(shù)抗生素的應(yīng)用；

應(yīng)用靜脈或口服β－阻滯劑最好５－７天，使心率在６０－８０次／分之間．

術(shù)中的防治

解除緊張與焦慮－－鎮(zhèn)靜止痛

選擇適當麻醉方法－－全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優(yōu)缺點，但技術(shù)最重要

充分止痛和調(diào)整好麻醉深度

避免使用對心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚

避免缺氧和二氧化碳潴留

避免血壓波動、容量過度與不足

減輕插管及手術(shù)刺激

嚴密監(jiān)測、及時檢查術(shù)后的防治

注意氧供、血壓、心率、心功能、內(nèi)環(huán)境的維護

注意止痛

預(yù)防各種并發(fā)癥，特別是感染如肺感染

盡早恢復(fù)各種冠心病的藥物治療

嚴密監(jiān)測：一周之內(nèi)、特別三天內(nèi)圍術(shù)期重癥感染患者急性冠脈綜合征的治療一、冠心病的藥物治療二、重癥感染的治療一、冠心病藥物治療1.硝酸酯類藥物（擴張冠脈）2.抗凝治療3.開放腸道后盡早抗血小板聚集、調(diào)脂藥物穩(wěn)定冠脈4.控制血壓、心率1.硝酸酯類藥物下列情況不應(yīng)使用硝酸酯類藥物:①收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上;②存在嚴重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min);③疑有右室梗死。2.抗凝治療1.普通肝素:與體內(nèi)抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，此外可抑制血小板表面凝血酶的形成、抑制血小板的聚集和釋放。2.低分子肝素：與體內(nèi)抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。故出血傾向副作用少于普通肝素。3.抗血小板1.阿司匹林：TXA22.氯吡格雷：ADP3.替羅非班：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑——抗血小板粘附4.1控制心率β受體阻滯劑：減慢心率降低氧耗、增加氧供；改善心肌重構(gòu)，改善預(yù)后。禁忌癥:(1)心率<60次/min;(2)收縮壓<100mmHg;(3)中度或重度心力衰竭;(4)休克或外周灌注差;(5)PR間期>0·24s;(6)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(7)哮喘發(fā)作或氣道高反應(yīng)性疾病。4.2血壓控制需達到的指標MAP70-80mmHg，保障冠脈灌注情況下，心臟做功最低；二、針對術(shù)后感染的治療1.感染灶充分引流2.增強患者免疫力3.針對性、合理性應(yīng)用抗生素4.抗炎癥反應(yīng)三、呼吸機通氣支持炎癥作為機體應(yīng)答各種損傷或刺激的一種反應(yīng)，是人體修復(fù)和生存所必需具備的。但反應(yīng)過度或呈持續(xù)性失控狀態(tài)，則可造成組織器官的損傷。SIRS以過度炎癥反應(yīng)、高動力循環(huán)狀態(tài)、持續(xù)高代謝狀態(tài)為臨床特征。目前認為，肺是易受損傷的首位靶器官，炎癥反