如何正確使用抗心律失常藥物課件

如何正確使用抗心律失常藥物心律失常的治療原則有嚴(yán)重癥狀有預(yù)后意義治療，否則不需治療常見心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常早搏室上性心動過速心房顫動室性心動過速病竇綜合征包括數(shù)種竇房結(jié)功能異常：竇性心動過緩，與藥物和疾病狀態(tài)無關(guān)竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯竇房和房室傳導(dǎo)異常都存在陣發(fā)快速房性心動過速和慢房率交替緩慢型心律失常通常認(rèn)為清醒心率<40次/分或竇性停搏>3秒，或出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的癥狀時(shí)，置入起搏器睡眠時(shí)出現(xiàn)的長間歇很難分類正常人在睡眠時(shí)也可出現(xiàn)>3秒的長間歇緩慢型心律失常緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治療是否是藥物引起的，是否有缺血的原因－病因治療β阻滯劑－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多數(shù)需要起搏治療房性早搏無器質(zhì)性心臟病部分與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的早搏，可考慮使用β受體阻滯劑可選用普羅帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制癥狀伴有心肌缺血或心力衰竭原發(fā)病控制后能好轉(zhuǎn),不需長期抗心律失常藥物室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏檢出率無冠心病男性：33%，冠心病男性：58%無冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏檢出率14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%室性早搏預(yù)后無器質(zhì)性心臟病，室早不影響預(yù)后CAST研究：盡管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以減少室性早搏，但增加猝死率病變本身比室早更重要:左室功能與死亡率的相關(guān)性比室早更強(qiáng)，室早反映了疾病的嚴(yán)重程度，并不直接導(dǎo)致心律失常室性早搏AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無癥狀的室早或非持續(xù)性室速ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005室上性心動過速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動過速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米：無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射預(yù)激合并房顫和室速鑒別具有房顫的基本特點(diǎn)QRS波群形態(tài)完全預(yù)激性QRS波群部分預(yù)激性QRS波群正常QRS波群選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率>95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫室性心動過速反復(fù)發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟?。霐?shù)以上合并心肌病（肥厚性或擴(kuò)張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等－較少見來源于右室流出道來源于左室間隔部右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率>90%首選藥物：普羅帕酮

70~140mg靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米右室流出道室速左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返,較易誘發(fā)至持續(xù)

又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米10mg，1～2分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)射頻消融成功率>90%，預(yù)后好左室特發(fā)性室速左后分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度多在0.11～0.14S之間電軸左偏或極度右偏左前分支區(qū)域起源V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度較左后分支起源者寬電軸右偏致心律失常性右心室發(fā)育不良反復(fù)發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室速(VT)左束支阻滯型心臟性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。藥物治療可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室發(fā)育不良抗心律失常藥物的用法胺碘酮的用法：負(fù)荷量

15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；1mg/min維持6h，以后0.5mg/min維持；如VT復(fù)發(fā)，可重復(fù)負(fù)荷量索他洛爾的用法：開始應(yīng)用時(shí)患者應(yīng)住院觀察1周劑量>320mg/d，易引起嚴(yán)重心律失常，特別是女性避免應(yīng)用其它延長QT間期的藥物,糾正低血鉀MADITII研究方案入選患者滿足下列條件：Q波MI>4周LVEF<30%年齡>21歲，無上限不需要有NSVT或EP檢查按3：2分為ICD組和非ICD組ICD＋傳統(tǒng)治療N=742傳統(tǒng)治療N=490置入后EPSMI后常規(guī)藥物平均隨訪20個(gè)月不用抗心律失常藥物NEnglJMed2002;346:877猝死的一級預(yù)防MADITII研究結(jié)果NEnglJMed2002;346:877猝死的一級預(yù)防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148個(gè)中心合理的藥物治療胺碘酮安慰劑平均隨訪46個(gè)月初級終點(diǎn)：全因死亡率猝死的一級預(yù)防SCD-HeFT研究－結(jié)果NEJM2005猝死的一級預(yù)防猝死的二級預(yù)防臨床試驗(yàn)的觀點(diǎn)胺碘酮優(yōu)于電生理檢查指導(dǎo)下選用的抗心律失常藥物ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD相似不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇若胺碘酮不能應(yīng)用或無效，可選擇索他洛爾房撲的處理藥物預(yù)防房撲復(fù)發(fā)的效果差消融的成功率90～100％如不能維持竇性心律，可選擇控制心室率房撲同樣需要抗凝治療房撲時(shí)的處理控制心室率維拉帕米5～10mgIV，5mg/kg/min維持地爾硫卓0.25mg/kg減慢心室率腺苷一過性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動波顯露，有助診斷，但不終止房撲房撲的處理首選電轉(zhuǎn)復(fù)I類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，必須確保已用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)否則可導(dǎo)致房室1:1傳導(dǎo)房撲2：1傳導(dǎo)應(yīng)用普羅帕酮后房撲3：2傳導(dǎo)房撲1：1傳導(dǎo)心房顫動藥物治療恢復(fù)和維持竇性心律控制心室率抗凝治療復(fù)律治療－頓服（Pillinthepocket）新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%只能用于無器質(zhì)性心臟病的患者院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重<70kg;600mg,體重>70kg），院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94%

Alboni.NEJM.2004,2384維持竇律:用藥劑量方法胺碘酮口服0.2tid7天，0.2Bid7天維持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(腎功能正常)索他洛爾口服80-120-160mgBid普羅帕酮

口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h胺碘酮預(yù)防房顫研究（CTAF）NEnglJMed2000;342:913-920

房顫胺碘酮vs索他洛爾比較試驗(yàn)--SAFESinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72SinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72房顫胺碘酮vs索他洛爾比較試驗(yàn)--SAFE伊布利特新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長復(fù)極對電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％Naegeli.IntJCardiol.2005:283AF心室率控制:靜脈用法（快速）藥物初始劑量維持劑量評價(jià)地爾硫卓15～20mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，15分鐘后可重復(fù)5～15mg/h，持續(xù)靜脈滴注方便，很容易達(dá)到心室率目標(biāo)維拉帕米5～10mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后可重復(fù)無標(biāo)準(zhǔn)心肌抑制和低血壓的危險(xiǎn)比地爾硫卓更明顯艾斯洛爾500μg/kg，1分鐘內(nèi)靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)50～300μg/kg/分鐘，靜脈滴注持續(xù)時(shí)間非常短，容易達(dá)到心室率目標(biāo)普奈洛爾1mg，2分鐘內(nèi)靜脈注射，每5分鐘后可重復(fù)，最多重復(fù)5次1～3mg，靜脈注射，每4小時(shí)重復(fù)一次持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)注射西地蘭0.25~0.5mg靜脈注射，每4～6小時(shí)可重復(fù)0.25mg，最多1mg0.125~0.25mg/d，靜脈注射或口服地高辛輔助治療，作用比鈣拮抗劑和β受體阻滯劑弱AF心室率控制:口服用法（長期）

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓—30mgqid2-4h美托洛爾25mgq.8.h4-6h維拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛

0.25mgQ2h0.125-0.375mg2h

1.5mg胺碘酮

0.6/d×7天

0.2/d

1-3w

0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF治療藥物優(yōu)選

初發(fā)AF陣發(fā)AF持續(xù)AF持續(xù)AF持久AF(復(fù)律前)(復(fù)律后)抗心律失常藥物+++++++0AVN阻滯藥物++++0++抗血栓藥物0±++0++抗心律失常藥物的不良反應(yīng)胺碘酮甲狀腺功能低下（7.0%）甲狀腺功能亢進(jìn)（1.4%）肺纖維化（1.6%），最為嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變（0.5%）心動過緩（2.4%）肝功異常（1.0%）索他洛爾致心律失常作用十分突出成人應(yīng)用時(shí)，Tdp發(fā)生率2％～4％男性發(fā)生率1.9％，女性4.1%

女性和劑量>320mg/d是預(yù)測Tdp發(fā)作的最強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素

建議在醫(yī)院開始治療

抗心律失常藥物不良反應(yīng)Circulation.1996;94:2535-2541臨床必不可少，卻遠(yuǎn)不如人意效果差不良反應(yīng)發(fā)生率高抗心律失常藥物評價(jià)第十七屆長城國際心臟病學(xué)會議

ACC論壇:2006心血管病學(xué)進(jìn)展會議時(shí)間:2006年11月2~5日會議地點(diǎn):北京國際會議中心重要日