我國醫(yī)療保險市場上的道德風險及其控制

我們國家醫(yī)療保險市場上的道德風險及其控制一、我們國家醫(yī)療政策的基本情況〔一〕醫(yī)療政策的含義1、健康與疾病風險人類生存和發(fā)展的基本要素，健康權(quán)是一項最基本的人權(quán)；居民的健康狀況也是衡量一個國家發(fā)展水平的重要指標之一。隨著的發(fā)展和進步，健康也在不斷被賦予新的內(nèi)涵不在只是身體上沒有疾病。世界衛(wèi)生組織在〔阿拉木圖宣言〕中明確的指出：健康是指身體、心理和社會康寧的完美狀態(tài)，而不僅僅僅是沒有疾病和身體上的虛弱，疾病對人們而言是一種風險，，是人們因患疾病而遭受痛苦、不幸和損失的一種不確定狀態(tài)，是人們面對的諸多風險中危害嚴重、涉及面廣、直接關(guān)系到人類生存的一種特殊風險，是每個人生命的每個階段都可能遭遇的。疾病風險是不能完全被人類預防和控制的。新的疾病種類隨著人類社會的發(fā)展還在不斷增加。疾病風險的危害對象是人，具有危害的嚴重性、普遍性、反復性和社會性等特點。他對于個體健康以及整個社會與穩(wěn)定都是一種威脅。為了減少或消除疾病風險以及由此帶來的損失，更好地維護國民的健康，由國家建立社會保險制度就成為必要2、醫(yī)療保險的含義是指集合具有同類疾病風險的單位和個人，通過預先籌集資金的形式，對被保險人患病后的醫(yī)療費用損失提供補償?shù)谋ｋU。醫(yī)療保險通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。〔二〕我們國家醫(yī)療保險市場上存在的問題自2009年我們國家實行醫(yī)療改革之后，醫(yī)療保險市場一直在不斷發(fā)展，但是由于自身體質(zhì)不健全，我們國家醫(yī)療保險市場上仍然還有著許多需要繼續(xù)發(fā)展和完善的地方，這些不足何去熱點主要體現(xiàn)在下面幾方面：1、全國各地的衛(wèi)生資源配置極為不合理現(xiàn)在我們國家衛(wèi)生資源的分布不合理，大多數(shù)集中在北上廣深等一些大城市，沿海地區(qū)等，而對于占全國大多數(shù)的地區(qū)卻很少得到充足的衛(wèi)生資源。[1]更可甚的是在大城市的公立醫(yī)院中，資源浪費現(xiàn)象極為嚴重，好多醫(yī)院以分解收費等方式亂收費亂開藥，以謀求自身的利潤，從而造成了衛(wèi)生資源使用不合理和浪費的現(xiàn)象。在地區(qū)，雖然新農(nóng)合政策惠及不少人群，但是仍然有很大一部門貧困看不起病、不敢看病，這種鮮明的對比反映出了現(xiàn)有的資源配置不合理。2、醫(yī)療保險市場中的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制不完善，醫(yī)療費用;不穩(wěn)定隨著社會的不斷發(fā)展，人們對于健康的要求越來越高，對于醫(yī)療領(lǐng)域各種各樣需求也在逐年增多，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療領(lǐng)域高科技的發(fā)展以及近些年人口老齡化時代來臨，參加醫(yī)療保險的人數(shù)增加導致我們國家醫(yī)療保障基金的壓力呈現(xiàn)瘋狂增長的態(tài)勢，這就使得醫(yī)療機構(gòu)的開支增大，醫(yī)療機構(gòu)就會想盡辦法增加醫(yī)院收入，從而導致一些道德風險案件的發(fā)生。二、我們國家醫(yī)療保險市場上道德問題的產(chǎn)生〔一〕醫(yī)院違規(guī)診治和用藥1、各地醫(yī)院集體騙取醫(yī)保金現(xiàn)象震驚全國海南省安寧醫(yī)院是海南省的醫(yī)保定點醫(yī)院，同時也是一家小有名氣的精神病?？漆t(yī)院，在2002-2005這三年期間，該醫(yī)院的進賬收入越來越多，醫(yī)院內(nèi)部工作人員的薪金待遇和獎金也大幅的提高，殊不知，這些額外收入全都來自騙取的國家醫(yī)療保障基金，案發(fā)后經(jīng)調(diào)查，該醫(yī)院共騙取醫(yī)?；?414余萬元。因為精神病的病情比較特殊，他經(jīng)常反復，因此大部分患者需要反復住院治療，有時患者出院之后發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定便又返回繼續(xù)住院，醫(yī)院為了簡化住院手續(xù)就會讓病人先請假回家適應一到兩周的時間，如果病情穩(wěn)定就辦理出院，如果不穩(wěn)定則回到醫(yī)院住院。時間長了，醫(yī)院有些部門就發(fā)現(xiàn)可以通過這種方法，增加虛假請假人數(shù)，采用“掛床住院〞的方法即病人沒有住院接受治療但是住院名單上仍有該患者，并由醫(yī)院上報國家為其支付醫(yī)療費用，以此來騙取國家醫(yī)?；?，增加醫(yī)院收入。2、各地頻發(fā)“天價費〞事件對中國的醫(yī)療事業(yè)來說，2005年底很可能會成為一段具有重要意義的日子―兩起天價費事件，終于將討論多年的醫(yī)療亂收費問題推到了風口浪尖上。第一起是一位惡性淋巴瘤患者因化療引起全身多?K器衰竭，住進哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，67天后去世。住院67天中，醫(yī)院賬面顯示患者家屬共向醫(yī)院繳納了139.7多萬元，平均每天將近2.1萬元?；颊呒覍俜Q加上醫(yī)院建議他們購買的自藥費的400多萬元，翁文輝住院67天的醫(yī)藥費用有550多萬元，第二起是深圳市人民醫(yī)院“120萬元天價住院案〞。深圳某患者2004年因心累、氣急在深圳市人民醫(yī)院住院119天。該醫(yī)院賬面顯示住院費用高達90余萬元，自費購藥高達23萬元之多，如果算上其他費用，總共花費達120萬元。這些僅僅僅是眾多天價醫(yī)藥費中較為典型的兩例，在全國各地，這種駭人聽聞的案件案件時有發(fā)生，涉案醫(yī)院采用的亂收費的手段可謂是五花八門?！捕臣胰恕肮灿猫曖t(yī)保卡成醫(yī)保漏洞自從開始實行公費醫(yī)療之后，冒用、借用他人醫(yī)?？▉碣徺I藥品和報銷醫(yī)藥費的事件在各地都非常多。其中有一個較為典型的案例就是在2005年的浙江省諸暨市的冒用社?？ū慌行痰陌讣Ｔ摪讣闹魅斯u某，他長期患有高血壓，幾乎每天都要吃藥，因此醫(yī)藥費的花銷很大但是他本人參加的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例比較低，她丈夫周某參加的是公費醫(yī)療，報銷比例比職工城鎮(zhèn)醫(yī)療高很多，于是為了省一些醫(yī)藥費便讓自己的女兒去拿著她丈夫的醫(yī)?？ㄈベI藥，案發(fā)之后經(jīng)過調(diào)查共計報銷1137.余萬元。說實話，論感情而言，當事人都是非常值得同情的，他們都患有重病，家庭條件又不是很好，而且最主要的是他們都是用的自己親人的醫(yī)?？?，按情理來說確實無可厚非，但是對于醫(yī)療保險制度和法律來說確實是有失公平了。三、醫(yī)療保險道德風險問題屢見不鮮原因分析近年來，各種騙保事件層出不窮，從醫(yī)院集體以“掛床住院〞等各種方式來騙取國家醫(yī)?；鸬缴鐣蟼€人代用、冒用他人社?？▉硐M等等，這些醫(yī)療保險市場中道德問題已經(jīng)發(fā)展到必須要采取一些手段遏止的地步，否則廣大的人們會逐漸開始懷疑醫(yī)療保險的真實性，這都可能會違背醫(yī)療保險政策的初衷。它不僅給社會醫(yī)療保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展帶來極大的危害，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費、醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率低下，并且使醫(yī)療保險的總費用開銷遠超過正常的醫(yī)療保險的水平造成社會大眾需要承擔巨額醫(yī)療費，更甚者有可能會讓社會上最需要最應該得到救助的人們得不到醫(yī)療救助產(chǎn)生不可避免的后果，〔一〕哈爾濱天價藥費事件暴露醫(yī)療監(jiān)管漏洞哈爾濱天價藥費事件的起因并不復雜，只是一位頗有身家的商人為了身患重病的父親，不惜血本在一所有名的三甲醫(yī)院求治的事，但在治療過程中醫(yī)院不但存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，而且發(fā)生了更嚴重的醫(yī)生吃大戶問題。天價醫(yī)藥費在我們國家醫(yī)療保險市場上是一個極其典型的案例，而產(chǎn)生這一現(xiàn)象的主要原因在于部門對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力以及醫(yī)療體制不公平。天價醫(yī)藥費大多數(shù)都是醫(yī)院亂收費造成的，其中有一種主要的方式叫做分解收費，即將一項收費化解為多項收費，分批多次收取患者費用。而在哈醫(yī)大二院這一案件中，除了此種常見的騙保方式之外，收取未治療項目和未使用藥品等莫名奇妙的費用，主治醫(yī)生明知患者沒有搶救價值，仍在肆意浪費醫(yī)療資源，也深遭世人詬病。其次，我們國家公立醫(yī)院存在著壟斷經(jīng)營，這些醫(yī)院他們都擁有最先進的技術(shù)、設(shè)備以及豐厚的國家投入等方面的優(yōu)勢，民營機構(gòu)幾乎不可能形成與之可以抗衡的資質(zhì)，導致沒有良性競爭這從而使得少數(shù)“膽大〞的公立醫(yī)院店大欺客，而?牧硪桓黿嵌壤此擔?若患者因公立醫(yī)院資源緊缺因此去民營醫(yī)院就診時，少數(shù)民營醫(yī)院也會幾次機會“獅子大張口〞，這兩種情況都會導致類似天價醫(yī)藥費事件的發(fā)生。〔二〕參保人員、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊1、參保人員費盡心思多報銷公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例差距著實不少，如果一為普通在職居民在一個三級醫(yī)院住院救治實際應該繳費的總額為10000元，若按普通城鎮(zhèn)居民報銷比例來說可報60%，也就是6000元；但是若按照公費醫(yī)療則可報銷90%，即9000元，這兩者之間足足差了3000元。人們要是生病報銷醫(yī)療保險肯定是按照家里人參加醫(yī)療保險的最大報銷額度來進行報銷，更何況是沒有參加醫(yī)療保險報銷時使用已參加醫(yī)保的家屬呢？究其根本原因就在于參保人員素質(zhì)參差不齊。沒有意識到他們不參保卻使用了醫(yī)保基金，無論是不是家人，對于參保人來說，都是不公平的，如果允許一人參保多人使用，將會對現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來不小的沖擊。導致“我繳納醫(yī)?；饏s被沒有繳納醫(yī)?；鸬娜耸褂猫曔@種不公平的心理產(chǎn)生，將會給醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展和社會穩(wěn)定帶來不小的影響，這樣就違背了醫(yī)療保險政策設(shè)立的初衷，得不償失。2、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員為利益不擇手段醫(yī)院騙保案件為例，該院利用“掛床住院〞的方式套取的醫(yī)?；鸩⒉粫苯咏坏结t(yī)院工作人員本人的手中，那到底是什么原因使得醫(yī)護人員冒著犯罪的危機來迎風作案？安寧醫(yī)院是一家精神病?？漆t(yī)院，患者數(shù)量相對于其他綜合性醫(yī)院來說人數(shù)較少，人員也較為固定，醫(yī)護人員除了基本工資之外獎金的收入微薄，因此，自從“掛床住院〞的方式為大家熟知之后，各科室各部門之間便想辦法搜集資料相互配合，利用醫(yī)院現(xiàn)有的1000多分醫(yī)保患者的個人資料，替其辦理虛假住院手續(xù)，偽造住院病歷，并向社保機構(gòu)上報申請報銷。在案件被曝光之后，經(jīng)過有關(guān)部門的調(diào)查表明，發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)護人員的有關(guān)法律意識極為淡薄，他們?nèi)蝿者@種行為很正常，并沒有犯罪。還有一部分原因就是這種“掛床住院〞的次數(shù)越多，有關(guān)醫(yī)護人員的獎金也就越多，這也就在無形之中助長了大家犯罪的氣焰。另外，醫(yī)院院長符永健在得知醫(yī)院新開科室利用“掛床住院〞這種方式增加科室收入之后不但沒有及時批評制止，反而在開例會時表揚該科室積極進取、勇于創(chuàng)新，這就使得其他部門有樣學樣，一時間這種風氣盛行。四、醫(yī)療保險道德風險的防范〔一〕科學的完善醫(yī)療立法，嚴厲整頓醫(yī)療保險市場道德風險問題凡事“法無禁止即自由〞，針對一些危害社會和人民的現(xiàn)象，我們也必須有相應的法律法規(guī)予以制裁，來震懾罪犯以減少此種事件的再次發(fā)生、而現(xiàn)在我們國家專門針對醫(yī)療保險市場中存在的道德問題還沒有專門的法律法規(guī)，一些重大案件如海南安寧醫(yī)院集體騙保案事件一般都按詐騙罪論處，而這些對醫(yī)療保險市場上的道德問題沒有具體針對性的解決，因此我們國家立法機關(guān)應該盡早制定專門針對醫(yī)療保險市場的法律法規(guī)，并對其中涉案金額較大、情節(jié)較為惡劣的惡性事件加大處罰力度，予以嚴厲的打擊，并對其直接責任人員和直接負責的主管人員進行行政懲處之外，必要時要予以刑事處罰，以正醫(yī)療保險市場上的風氣，減少各種醫(yī)保道德問題的發(fā)生來重新樹立醫(yī)療保險政策在人們心中的形象爭取更多人對醫(yī)療保險的信任、爭取發(fā)揮出醫(yī)療保險對社會的最大貢獻，造福人民。立法明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，各有關(guān)保險機構(gòu)應該按照、、合同法的有關(guān)規(guī)定，各自完整履行自己的全部義務，不得以法律規(guī)定不明確為由，自行減少或拒不履行自己亦應負擔的義務；其次是強化法規(guī)監(jiān)督檢查的力度，實施監(jiān)管新手段、新技術(shù)碰，紅線必嚴處〔二〕增大監(jiān)管力度、增強透明度國家制定的法律之外要有嚴格的責任制度：監(jiān)管部門、醫(yī)院、醫(yī)生各部門都有嚴格、縝密、可操作的崗位工作制度，在制度不斷完善的基礎(chǔ)上，明確監(jiān)督檢查的范圍、力度和處理流程，做好有關(guān)人員的規(guī)章培訓，將問題隱患消滅于萌芽之外。從諸多醫(yī)療騙保案件看，編造病歷、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關(guān)人員的全程配合，監(jiān)管部門嚴查關(guān)鍵崗位的“內(nèi)鬼〞是監(jiān)管成敗的關(guān)鍵；醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)等手段，對醫(yī)保報銷進行精細化審核，更要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行研究分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，遏制騙保、欺詐等醫(yī)保亂象。國家衛(wèi)生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫(yī)療票據(jù)全國協(xié)查系統(tǒng)，通過掌握及時、準確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理，進而對醫(yī)保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的“漏洞〞，降低工作人員核查的成本。還有醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、和病人對醫(yī)院服務質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費?！踩称占搬t(yī)療保險相關(guān)知識，提高全民醫(yī)保素質(zhì)醫(yī)療保險制度是一個國家或地區(qū)按照保險原則為了解決居民防病治病的問題而籌集分配和使用的醫(yī)療保險基金的制度，同時也是國家面向社會全體成員提供的一種為年老、傷病提供物質(zhì)幫助和服務的社會保險制度。醫(yī)保政策的初衷就是實現(xiàn)患者的利益最大化，從小的方面來說它關(guān)系到人們的身心健康，從大的方面來說關(guān)系到社會穩(wěn)定和民族的延續(xù)興旺。使整個社會保障制度里非常重要的一個環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險基金是為了保障全國人民的幸福生活制定的，只有讓醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員以及參加或者想要參加醫(yī)療保險的人們意識到醫(yī)保政策是利國利民的好政策，醫(yī)?；鹗且?/p>