實用醫(yī)療診療經(jīng)驗總結(jié)-高血壓急癥和亞急癥的處理

高血壓急癥和亞急癥的處理一：定義高血壓亞急癥：在某些誘因作用下血壓明顯升高但不伴急性靶器官損害表現(xiàn)，可伴有血壓明顯升高的癥狀，如頭昏頭痛、煩躁不安、手足震顫；面色蒼白、多汗、心悸心率增快；鼻出血、尿頻等非靶器官損害癥狀體征。高血壓急癥：在某些誘因作用下血壓突然顯著升高(往往超180/120mmHg)并伴有進行性靶器官損害，主要表現(xiàn)為：高血壓腦病、急性腦出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）及腦梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、嗜鉻細胞危象、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。（注意：部分高血壓急癥并不伴特別高血壓值＜180/120mmhg，如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死時血壓僅為中度升高，但存在靶器官功能不全，也應視為高血壓急癥。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準是有急性進行性靶器官損害而非血壓升高程度。）二：高血壓亞急癥的處理1：去除升高的誘因及病因（多數(shù)服藥依從性差或治療不足）。2：血壓多數(shù)可通過口服降壓藥控制，可選用CCB、ACEI、ARB、β、α阻滯劑等，可據(jù)情況應用襻利尿劑，用藥后觀察5-6h使血壓初步控制而癥狀好轉(zhuǎn)。24～48內(nèi)將血壓緩慢降至160/100mmHg，1～2周內(nèi)使血壓達標。（注意：①沒證據(jù)表明亞急癥緊急降壓能改善預后，甚至血壓突然下降導致腦、心、腎臟缺血影響預后；②應避免靜脈快速降壓或口服快速降壓藥，避免短效硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能引起過度降壓以及反射性心動過速。）三：懷疑發(fā)生高血壓急癥的處理原則（不能因?qū)颊咴u估而延遲初始降壓）：1：去除升高的誘因及病因;酌情給予鎮(zhèn)靜藥消除恐懼心里。2：在不影響臟器灌注基礎(chǔ)上（注意觀察缺血癥狀），盡快靜脈藥物漸進性降壓。①第一目標：1h內(nèi)目標平均動脈壓降低幅度不超過25％（不能過快）。②第二目標：減慢靜脈藥速度加用口服降壓藥（一定時間內(nèi)口服和靜脈重疊使用），逐漸降壓到第二目標，2-6h將血壓降至交安全水平一般為160/100mmHg左右（妊娠合并高血壓＜150/100相對安全）。③第三目標：如可耐受，在以后24～48h逐步降低達正常水平。四：幾種高血壓急癥靜脈降壓藥物介紹：尼卡地平（二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作用與硝苯地平相似，有口服和注射劑型，抑制鈣離子內(nèi)流，抑制cAMP磷酸二酯酶使細胞cAMP水平上升血管擴張，特別選擇性地作用于腦血管和冠狀動脈。適應于高血壓、腦血管供血不足、冠狀粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓€(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。禁忌癥顱內(nèi)出血或估計尚未止血的患者，主動脈瓣狹窄者以及孕婦、哺乳期婦女禁用）地爾硫卓（非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、控制心室率、抑制心肌收縮、有口服和注射劑型、）拉貝洛爾（兼有α及β受體阻滯作用、有注射劑和口服劑型）。艾司洛爾（是一快速起效作用時間短的選擇性β1受體阻滯劑。主要作用于心肌β1受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2受體也有阻滯作用；一般只有注射劑型）。硝普鈉（主要不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈竊血、增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓，合并顱高壓患者禁用硝普鈉）。硫酸鎂（非高血壓藥物）：鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動，抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，抗驚厥；同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓；因而對子癇有預防和治療作用，對子宮平滑肌收縮也有抑制作用，可治療早產(chǎn)。用法：5g稀釋至20ml、緩慢靜推5min、繼以1-2g/h維持；或5g稀釋至20ml、每4h深部肌肉注射；總量25-30g/d（妊娠高血壓、嚴重先兆子癇）。四：確診高血壓急癥后針對疾病的降壓（目標+藥物選擇）：①急性冠脈綜合征ACS:控制＜130/80mmhg、收縮壓＞60mmhg、MAP將至60-100mmhg；首選硝酸酯類，可早期連用β阻滯劑口服。硝普鈉不能單獨使用，因可致冠脈盜血、反射性心動過速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低血壓和反射性交感神經(jīng)激活的心動過速。②急性左心衰：早期數(shù)小時內(nèi)迅速降壓，降壓幅度在25％以內(nèi)。推薦藥物袢利尿劑+血管擴張藥；血管擴張劑推薦硝酸酯、硝普鈉、烏拉地爾。嚴重心衰伴高血壓建議硝普鈉、如有禁忌用烏拉地爾代替。收縮壓SBP＞110mmhg時靜脈使用擴張劑，90-100mmhg謹慎使用，合并嚴重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心肌病禁用擴張劑，血容量不足時補充血容量同時用升壓藥多巴胺和去甲腎。不用二氫吡啶鈣拮抗劑和β阻滯劑會加重心衰。③主動脈夾層：不影響重要臟器灌注下迅速降壓，目標SBP100-120mmhg、HR50-60次/分。推薦β阻滯劑及非二氫吡啶鈣離子拮抗劑控制心率；硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾擴血管降壓。控制心室率抑制心臟收縮、擴張血管降低血壓，降低血流對動脈的剪切力，為介入或手術(shù)治療爭取時間。④缺血性腦卒中:24h內(nèi)降壓需謹慎，當SBP＞220mmhg或DBP＞120mmhg，或伴嚴重心衰、主動脈夾層、高血壓腦病等可降壓。準備溶栓或給予其它急性再灌注措施時，需要靜脈降壓，SBP降至180、DBP降至110mmhg以下。建議微量泵泵入拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，勻速平穩(wěn)降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血壓急劇降低增加風險禁用，β阻滯劑可使腦血流降低急性期不用。⑤腦出血：急性期6h內(nèi)將SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血壓時注意顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血。選用烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈泵入迅速平穩(wěn)降壓。尼卡地平與腦出血的靜脈炎相關(guān)，硝普鈉不良反應反射性心動過速、冠脈盜血、增加顱內(nèi)壓，也會降腦灌注，顱內(nèi)高壓者禁用。如出血量大占位效應明顯時予甘露醇脫水。⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血：非外傷性出血主因動脈瘤破裂，動脈瘤手術(shù)前控壓是主要治療之一，無最佳血壓控制目標，建議維持血壓在發(fā)病前基礎(chǔ)血壓以上20％。動脈瘤處理前將SBP維持在140-160mmhg是合理的。推薦尼卡地平、烏拉地爾，避免硝普鈉增加顱內(nèi)壓，口服尼莫地平改善神經(jīng)結(jié)局。⑦高血壓腦病：血壓急劇增高超過腦動脈調(diào)節(jié)范圍過度灌注引發(fā)腦水腫及顱壓增高，頭痛意識障礙視覺受損，是排除性診斷必須除外腦出血及腦缺血卒中。策略是：1h內(nèi)SBP降低20-25％，不超過50％以免腦灌注不足，推薦拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，硝普鈉可引起顱壓增高謹慎使用。顱內(nèi)壓明顯升高加用脫甘露醇、利尿劑。抽搐者抗驚厥。⑧嗜絡(luò)細胞瘤危象:沒有明確降壓目標和速度，由于周期性釋放兒茶酚胺半衰期短，血壓波動大，降壓時要嚴密監(jiān)測避免低血壓的發(fā)生。首選α阻滯劑，如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉，合并心律失常和心動過速可聯(lián)合β阻滯劑但不推薦單獨應用β阻滯劑。嗜絡(luò)細胞瘤危象手術(shù)前控制在160/90mmhg以下。⑨子癇前期（妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓伴蛋白尿或伴器官功能障礙）和子癇（子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐）：子癇前期和子癇者如SBP＞160mmhg或DBP110mmhg，給予降壓藥使血壓＜160/110mmhg，并發(fā)臟器功能損傷時＜140/90mmhg，不可低于130/80mmhg以免血壓過快下降影響胎兒血供。最常用藥物：拉貝洛爾、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、烏拉地爾；靜脈注射拉貝洛爾和肼屈嗪是妊娠高血壓急性發(fā)作一線藥物；硝苯地平口服也可作為一線藥物尤其靜脈不可用時；烏拉地爾與尼卡地平相比不良事件和低血壓事件更低。對重度子癇前期和子癇者靜脈應用硫酸鎂可控制及預防抽搐并協(xié)同降壓并考慮適時終止妊娠。尼卡地平抑制子宮收縮且