外科-癭病中醫(yī)臨床路徑與診療方案

WORDWORD--學習資料分享-----學習資料分享---氣癭病中醫(yī)臨床路徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象及入組標準中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。獍`病；TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902；第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)（二）診斷依據(jù)疾病診斷（1994）西醫(yī)診斷標準：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的（2008。定義《諸病源候論·癭瘤、癭囊、影袋等名稱。證候診斷氣郁痰阻白，脈弦。痰結(jié)血瘀消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。肝火熾盛癥狀：頸前輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑，煩熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝陰虛紅，舌體顫動。脈弦細數(shù)。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？圃\療方案”診斷明確，第一診斷為氣癭病?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）及經(jīng)皮實體腫瘤消融術（ICD9CM-3：06.2-06.5；ICD：50.2905；術ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)。（四）標準住院日為≤6天（五）療效評價標準1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）2腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善。非手術治療，腫物未縮小，或未治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察點，注意證候的動態(tài)變化。（七）治療方法中醫(yī)外治法辨證選擇口服中藥湯劑海舒郁丸加減。藻玉壺湯加減。藻藥散加減。補心丹加減。療等。護理：辨證施護。（八）出院標準創(chuàng)面愈合，全身癥狀基本消失。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。殊處理，導致住院時間延長、費用增加。因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭病（編碼：BNG121)。西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902；第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲狀腺良性腫物開放手術路徑表單（1）患者姓名：性別：男女年齡：歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日 入院第2日入院第3日（手術日）□血常規(guī)血型凝血四項 140□術中冰凍切片檢□血生化（肝腎功、血糖、電解（含常規(guī)報告及穿質(zhì)）92刺）840□傳染病篩查（乙肝表面抗原、□IONM(自愿便民常規(guī)丙肝、HIV、梅毒）149器械繳納)6264檢查□甲狀腺三項+抗體兩項 180□甲狀旁腺素80 □心電圖30（手術費及麻醉費+□胸部X片75 □頸部超聲單115□纖維喉鏡（奧布卡因凝側(cè) 4380雙側(cè)膠）188.374580）參考□降鈣素系列□心臟彩超□肺功能□頸胸部CT□藥占比單側(cè)5%雙側(cè)4.7%檢查□甲狀腺ECT□癌胚抗原□耗占比單側(cè)9.3%雙側(cè)8.2%□病史采集及查II級護理□I級護理36體24□禁食水6小時□生命體征及□手術區(qū)備□心電及術后監(jiān)護BMR測定皮（全麻）治療□雙側(cè)耳針78□手術切口□氣壓治療、灸法+處理□FNAB(穿刺活標記穴位貼敷158檢+醫(yī)用手術薄膜□手術風險□補液+麻醉監(jiān)測+超聲評估及談話□吸氧（必要時）引導+自粘性透明□術者再次□排痰敷料+粘貼傷口敷彩超評估及□頸前引流及尿管料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診斷)533.41談話引流計量□利咽糖漿及清熱解毒中藥213.6用藥□既往基礎用藥□其他診斷疾病用藥既往基礎用藥其他診斷疾病用藥□麻醉術前用藥□午后手術病人補液□手術時間>3h，術中追加一次抗生素□術后補液、止痛、止血124.64醫(yī)護□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征 □痛□呼吸困難 □出觀察血□發(fā)熱 □其他飲食普食晚飯后禁食，術前禁食水指導21點后禁水活動 練習手術體位不練習手術體半臥位床上安靜休指導 受限 位，不受限 息，術后6h可變體位清潔 可入情況

可入浴 床上擦拭指導 檢查、處置和治療說明，簽署手術、麻醉同意書等說明 件，手術情況說明變異□無□有□無□□無□有記錄原因：有原因：原因：原因：護士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺良性腫物開放手術路徑表單（2）常規(guī)檢查

術后第1日□血常規(guī)20□血清鈣、甲狀旁腺激素84

術后第2日 出院日（/）參考檢□引流液甲狀旁查 素80□II級護理 □II級護理□灸法+穴位貼敷 □停術后監(jiān)護158 □補鈣（必要時）

□II級護理□灸法+穴位貼敷158治療處理

□術后監(jiān)護 □灸法+穴位貼敷（全麻）158□止痛（必要時）□頸部引流計量□補鈣（必要時）□換藥（中、小、拔頸部引流

□換藥29.1□出院醫(yī)囑□10%葡萄糖酸鈣□10%葡萄糖酸鈣□出院帶藥消腫止用藥□既往基礎用藥□既往基礎用藥痛丹67.5醫(yī)護觀察飲食指□生命指征 □疼痛 □呼吸困嘶啞 □飲水嗆咳 □手足麻木□發(fā)熱 □切口情況 □其他半流質(zhì)飲食 普食□出血普食□聲音導活動指導

避免頸部過度后仰 輕微活動頸部，避 不受與劇烈活動，頸部 免過度后仰采取稍前傾體位清潔情簡單擦洗況

下半身可浴 下半身可浴指導說半月內(nèi)門診復查及添加科室隨訪公眾號明變異記錄□無原因：□有□無原因：□有□無 □有原因：護士簽名醫(yī)師簽名術后常用處置：發(fā) □物理降熱

□吲哚美辛栓 □安痛定2ml塞肛 肌注疼 □芬迪寧□強痛定□杜冷丁痛100mg100mg肌注100mg肌注嘔吐□觀察□胃復安10mg口服□愛茂爾2ml肌注失□安定口眠服或肌注甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單（1）患者姓名：性別：男女年齡：歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日2入院第3日（手術日）□血常規(guī)、凝血四項 100 □一次性微波消融□血生化（肝腎功、血糖、電解天線9268質(zhì)）92 □經(jīng)皮實體腫瘤消常規(guī) □傳染病篩查（乙肝表面抗原、融術1500檢查 丙肝、HIV、梅毒）149 □藥占比1%□甲狀腺三項+抗體兩項 180□耗占比66.7%□甲狀旁腺素80 □心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37參考 □心臟彩超 □頸胸部CT檢查 □甲狀腺ECT□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺治療 檢+醫(yī)用手術薄處理 +麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利+細針穿刺診斷)533.41

II級護理24手術區(qū)備皮手術風險評估及談話質(zhì)控及手術醫(yī)師再次彩超評估及談話

□I級護理36□禁食水2小時□心電及術后監(jiān)護（局麻/頸從）□氣壓治療、灸法+158□補液□吸氧（必要時）□消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82□既往基礎用用藥 □其他診斷疾用藥□化瘤散結(jié)丸

既往基礎□麻醉術前用藥用藥 □術后補液、止痛、其他診斷止血124.64疾病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征 □生命指征□病人情緒狀態(tài) □病人情醫(yī)護 等 狀態(tài)等觀察

□生命指征 □痛□呼吸困難 □血□發(fā)熱 □他飲食 普指導

晚飯后禁食，術前禁食水21點后禁水活動 練習手術體位不練習手術體半臥位床上安靜指導 受限 位，不受限 息，術后2h可變體位清潔 可入情況

可入浴 床上擦拭指導 檢查、處置和治療說明，簽署手術、麻醉同意書等說明 件，手術情況說明變異 □無 □有 □無 □□無 □記錄 原因： 有 原因：原因：護士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單（2）常規(guī)檢查

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術后第2日 （出院日）參考檢查□II級護理24□II級護理24□II級護理24□灸法+穴位貼敷□灸法+穴位貼敷□灸法+穴位貼敷治療處理158□術后監(jiān)護□止痛（必要時）158158□換藥29.1□出院醫(yī)囑用藥□既往基礎用藥□出院帶藥消腫止痛丹67.5□生命指征□疼痛□呼吸困難醫(yī)護觀察□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳 □發(fā)熱□切口情況□其他飲食指半流質(zhì)飲食普食導活動指導

避免頸部過度后仰 輕微活動頸部，與劇烈活動，頸部 免過度后仰采取稍前傾體位清潔情簡單擦洗況

下半身可浴指導說半月內(nèi)門診復查及添加科室隨訪公眾號明變異記□無 □錄 原因：護士簽名醫(yī)師簽

□無 □原因：名術后常用處置：發(fā) □物理降熱

□吲哚美辛栓 □安痛定2ml塞肛 肌注疼 □芬迪寧□強痛定□杜冷丁痛100mg100mg肌注100mg肌注嘔□觀察□胃復安□愛茂爾2ml吐10mg口服肌注失眠□安定服或肌注口甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺臨床路徑表單患者姓名： 性別：男 女 年齡： 歲管醫(yī)師： 住院號：入院第1日 入院第2日3□血常規(guī)凝血四項血糖 85□藥占比1%常規(guī)檢查□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲狀腺三項+抗體兩項180□心電圖30□耗占比2%□頸部超聲 115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37參考 □甲狀腺ECT 顯像檢查 99M鍀216治療 □病史采集及查體處理 □生命體征及BMR測定

□II級護理24□雙側(cè)耳針78□II級護理24□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診斷)533.41□必要時頸部冰敷15□既往基礎用藥□其他診斷疾病用藥用藥 □化瘤散結(jié)夏枯草45雞內(nèi)金30郁金15貝15□生命指征□生命指征□疼醫(yī)護□病人情緒狀態(tài)等痛□呼吸困難□出觀察血□發(fā)熱他□其飲食指導普食普食活動指導練習手術體位，不受限限清潔情況可入浴可入浴指導說明說明良性觀察/開放手術/微創(chuàng)手術進入良性結(jié)節(jié)開放或微創(chuàng)路徑穿刺結(jié)果不確定觀察/再次穿刺惡性入惡性結(jié)節(jié)路徑手術進變異記錄簽名□無原因：□有□無有原因：□□無原因：□有附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床服務路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工（居民）間攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C隨時備查。213量生命體征。3匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。由大夫陪同檢查。正常飲食。手術前導。手術體位訓練由醫(yī)師演示。時間安排。11245．進食高蛋白、高營養(yǎng)易消化食物?；颊呤中g當天清晨點半左右喝少量溫水，將降壓藥服下；其他藥物不服用；藥物不良反應及時通知醫(yī)護人員。手術日提供術前手術切口選擇意愿。124穿好病號服，備齊胸片、CT等影像學片子，等待手術室護士接診，核實自己腕帶姓名無誤及接診護士呼喚姓名無誤。托人不可離開手術室門口。手術后患者回到病房惡心、嘔吐癥狀消失后方可少量進水（6）注意有無飲水嗆咳等不適。陪床家屬術后重點注意事項：切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、頸前引流管、導尿管；雙下肢按摩每次15左右。免劇烈咳嗽。高蛋白、高營養(yǎng)易消化飲食。出院前換藥（拆線，甲狀腺癌辦理大病補償。隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導。隨訪計劃及指導3加強頸部活動，防止瘢痕攣縮。注意甲狀腺功能的異常、亢進或低下。定期門診復查（周25，術后12個月復查1次，以后每年復查1次，共3年。如果您行動不便我們的急救車會免費接您，急救電話80600213，我們會耐心為您解答。需要復印病歷的患者于出院2周后，持患者本人有效身份證原件及出院結(jié)賬單至病案室復印（內(nèi)科樓1樓室可辦理病歷復印件的郵寄業(yè)務，請出院前攜帶患者有效身份證原件及住院號至病案室做相關登記。附飲食指導：半流質(zhì)飲食（1）食物要求：食物必須呈半流體狀態(tài)，食物要稀、軟、爛，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纖維要少、無強烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進病人食欲。 （2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔2～3小時進一次餐，每天進餐5～6次。全天主食最好不超過300克（3）主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等（4）適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，嫩肉絲，肉末，魚片等（5）禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子等均不宜食用蒸米飯烙餅等均較硬且不易消化吸收應少食或不食；刺激性調(diào)味品等亦不宜食。制作基本要求（1）肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用雞肉可以制成雞絲或肉泥動物肝臟可制成碎肝片（2）水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁或?qū)⑽r剁碎制成蝦球；魚類可切成片或剁成泥狀，制成軟燒魚塊或汆魚丸（3）蛋類。蛋類除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、臥蛋、炒雞蛋、荷包蛋、蛋花湯等均可食用（4）乳類及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黃油及蛋糕等均可直接食用（5）豆類。豆類宜制成豆?jié){、豆腐腦、豆腐、豆腐干等食用（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。(2)宜多吃具有增強免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附件二 濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名： 性別： 男 女 齡： 歲 住院號：□超聲提示良性，F(xiàn)NA自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意愿拒絕外科手術治療的且同時滿足以下特殊條件之一自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療；（頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；入組 □頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件：標準 1）影像學提示轉(zhuǎn)移性考慮證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；行規(guī)范的根治性手術后，頸部淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移的，碘治療無效或拒絕行放射性碘治療的；Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過枚；2cm；符合下列任意一條即排除 1. 巨大胸骨后甲狀腺或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對禁忌，分次排除 消融可考慮甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶標準 3. 病灶對側(cè)聲帶功能不正常；4. 嚴重凝血機制障礙嚴重心肺疾病彩超示TI-BIDS4類及以上□血常規(guī)、凝血四項 □肝腎功、血術前 □傳染性疾病篩查檢查 □心電圖 □纖維喉鏡□頸部超聲定位術前 □手術禁忌 □確定手術者及手術討論 間 □確定穿刺路徑及切口□手術風險評估及談話 □術者再次彩超評估術前談話 □手術區(qū)備皮準備 □手術器械包 4℃生理鹽水 □心電監(jiān)護儀□麻醉科醫(yī)師□檢查耗材包裝及密封性，測溫針測溫比對術中□局麻阻滯并試穿定位穿刺部操作 □頸部切口□彩超引導下行結(jié)節(jié)消融功率20/30瓦移動消融多發(fā)結(jié)節(jié)分次消融□ 皮 膚 穿 術后 局部壓迫止血觀察 □ 針退針時凝閉結(jié)節(jié)邊緣□

點 及 道疼

肉 出 出 痛術中及術后止疼術中及術后止疼□聲音改變 鹽水壓迫 針尖直接損傷熱傳導結(jié)節(jié)內(nèi)操作，保證針尖始終可見□ 皮 膚 灼 傷信息維護質(zhì)控醫(yī)師簽名皮下生