ada糖尿病指南2014課件

2014ADA糖尿病指南要點

StandardsofMedicalCareinDiabetesd2014

王林曦主治醫(yī)師糖尿病的分型包括四種臨床類型：

1型糖尿?。ㄓ捎讦录?xì)胞的破壞，常致絕對胰島素缺乏所致）

2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）

由其他病因?qū)е碌钠渌厥忸愋吞悄虿?，如，β?xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。┨悄虿≡\斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病風(fēng)險增加的分類FPG5.6～6.9mmol/L（IFG）OGTT試驗中2-hPG7.8～11.0mmol/L（IGT）A1C5.7～6.4%

危險因素不愛運動者一級親屬患糖尿病高風(fēng)險人種（非裔美國人亞裔美國人太平洋島民拉丁美洲人美國本土人）生育>9磅(1磅=0.9kg)胎兒的婦女，或曾經(jīng)診斷GDM的婦女高血壓患者（>140/90mmHg或接受治療者）HDL<0.9mmol/L者或TG>2.82mmol/L多囊卵巢綜合癥A1C>5.7%或IFGIGT其他胰島素抵抗的臨床危險因素（肥胖、黑棘皮癥）CVD病史在兒童中篩查2型糖尿病

在超重并有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病和糖尿病前期。E危險因素：一級或二級親屬有2型糖尿病

人種

胰島素抵抗癥狀

孕產(chǎn)婦有GDM與10歲時開始篩查，或青春期時（如果青春期早于10歲）一步法及兩步法診斷GDM一步法：75g葡萄糖OGTT

以下達(dá)到一點即可診斷

空腹≥5.1mmol/L1h≥10mmol/L2h≥8.5mmol/L二步法：50g葡萄糖OGTT1h≥10mmol/L者進(jìn)一步做100g葡萄糖OGTT3h≥7.8mmol/L可診斷。A1C

●對于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測兩次A1C。E●對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年檢測四次A1C。E●應(yīng)用即時A1C檢測有助于更及時更改治療方案。EGDM控制目標(biāo)空腹≤5.3mmol/L1h≤7.8mmol/L

2h≤6.7mmol/L2型糖尿病的降糖藥物治療

如果沒有禁忌癥且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A

在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E

如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。A

以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者的喜好。E由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B高血壓／血壓控制

篩查和診斷

糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測量證實。B目標(biāo)

糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg。B較低的收縮壓目標(biāo)，如<130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。C糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg。B治療

建議血壓>120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B血壓明確≥140/80mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。B血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；限酒；以及增加體力活動。B糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。C為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）。B一種或多種降壓藥應(yīng)在睡前服用。A如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARB類均屬禁忌。E血脂異常／血脂治療

篩查

大多數(shù)成人糖尿病患者至少每年檢測1次空腹血脂。B處于血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每兩年評估1次血脂。E治療推薦與目標(biāo)

糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干預(yù)，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。A所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：有明確的CVD。A

無CVD，但是年齡超過40歲并有一個或多個CVD危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。A對低風(fēng)險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療。C無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是<2.6mmol/L。B有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL-C比基線降低約30~40%是一個替代目標(biāo)。BTG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。C然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。A聯(lián)合治療未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此通常不予推薦。A妊娠期間禁用他汀治療。B抗血小板藥物

心血管風(fēng)險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險>10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75~162mg/d）。這包括大部分>50歲男性或>60歲女性，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。CCVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險<5%，如<50歲男性或<60歲女性且無其他主要CVD危險因素者）不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防CVD，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。C這個年齡組具有多項其他危險因素的患者（如10年風(fēng)險在5~10%），需要臨床判斷。E有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級預(yù)防治療。A有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75mg/d）。B發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的。B心血管疾病

篩查

對于無癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠心病，因為只要心血管危險因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不會改善結(jié)局。A治療

確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEIC、阿司匹林和他汀A治療（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險。對于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。B有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。C對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B腎病

一般推薦

優(yōu)化血糖控制，以減少腎病風(fēng)險或延緩腎病進(jìn)展。A優(yōu)化血壓控制，以減少腎病風(fēng)險或延緩腎病進(jìn)展。A篩查

●病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評估尿白蛋白排泄率。B治療

糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排泄率<30mg/24h，不建議應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預(yù)防。B除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30–299mg/d）C或高水平（≥300mg/d）的尿白蛋白排泄率。A對于糖尿病伴糖尿病腎臟疾病的患者（白蛋白尿>30mg/24h），不建議減少蛋白質(zhì)攝入量低于一般水平，因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程