GOLD2011指南更新解析課件

GOLD2011指南更新解析GOLD指南:COPD管理的“風(fēng)向標(biāo)”GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議）始于1998年，在美國(guó)國(guó)立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，于2001年首次發(fā)布COPD全球策略（指南）2003年至2010年，GOLD每年發(fā)布更新指南，2011年11月APSR會(huì)議上公布了最新版“新風(fēng)向”概述第1章（COPD背景）大幅縮減讀者可參看近年諸多優(yōu)秀的教科書(shū)，完整了解COPD的病理生理學(xué)信息第2章（COPD診斷和評(píng)估）：COPD的定義無(wú)重大變化，文字上有調(diào)整以利清晰COPD的評(píng)估根據(jù)患者的癥狀水平、未來(lái)急性加重發(fā)生危險(xiǎn)、氣流受限程度和合并癥既往氣流受限作為COPD診斷的支持，而今需要據(jù)此作為COPD的可靠診斷“新風(fēng)向”概述（續(xù)）加入一個(gè)新的章節(jié)（第3章），即有關(guān)治療選擇：包括了藥物和非藥物性治療的描述性信息COPD的管理分3個(gè)章節(jié)呈現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并發(fā)癥（第6章）：包括了COPD患者的合并癥以及具有合并癥的COPD患者的管理“新風(fēng)向”概述（續(xù)）第4章（穩(wěn)定期COPD的管理）推薦了針對(duì)COPD的藥物和非藥物治療。吸煙依舊被認(rèn)為是COPD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，戒煙是防治COPD重要一環(huán)更多的數(shù)據(jù)顯示了其他危險(xiǎn)因素的重要性，包括職業(yè)風(fēng)塵和化學(xué)品、室內(nèi)空氣污染（通風(fēng)不佳的室內(nèi)烹飪和加熱，尤其對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的女性）“新風(fēng)向”概述（續(xù)）既往GOLD文件中僅根據(jù)氣流受限作出COPD管理的推薦越來(lái)越多的證據(jù)表明FEV1水平并不足以很好第描述疾病狀態(tài)本指南推薦的策略既考慮疾病影響（主要由疾病負(fù)擔(dān)和活動(dòng)受限決定），也考慮疾病進(jìn)展的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（特別是急性加重）第5章（COPD急性加重）重新定義了COPD急性加重第6章（COPD合并癥）聚焦心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染和代謝綜合征以及糖尿病COPD氣流受限背后的機(jī)制小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限考慮COPD診斷的主要因子患者超過(guò)40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個(gè)主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進(jìn)行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：漸進(jìn)性（隨時(shí)間而惡化）在活動(dòng)時(shí)特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無(wú)痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險(xiǎn)因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性風(fēng)塵和化學(xué)物COPD的評(píng)估：更全面目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)當(dāng)下健康狀態(tài)和

未來(lái)發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做

出治療指導(dǎo)

由此COPD的評(píng)估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合并癥的出現(xiàn)COPD的全面評(píng)估（1）：患者癥狀COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評(píng)估（2）：氣流受限程度COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評(píng)估（2）：氣流受限程度在FEV1、癥狀和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合癥狀評(píng)估COPD的全面評(píng)估（4）：合并癥COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨(dú)立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查COPD的綜合全面評(píng)估首先按照mMRC或CAT量表評(píng)分區(qū)分左右欄-左：癥狀較少（mMRC0-1或CAT<10）-右：癥狀較多（mMRC

2或CAT10）其次根據(jù)患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)決定低危(下半）或高危（上半）-方法1：氣流受限的GOLD分級(jí)（GOLD1級(jí)和2級(jí)提示低危，GOLD3級(jí)和4級(jí)提示高危）-方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中兩種方法提示危險(xiǎn)度不一）COPD的綜合全面評(píng)估：示例患者：CAT評(píng)分18分，F(xiàn)EV1占預(yù)測(cè)值的50%，過(guò)往12個(gè)月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應(yīng)該處于B組或D組-肺功能檢測(cè)雖然提示患者為GOLD2級(jí)（中度氣流受限），但是患者在過(guò)往1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組COPD的綜合全面評(píng)估:主要依據(jù)高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級(jí)（重度或極重度氣流受限），且可從患者自身的既往史中可靠識(shí)別較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴(yán)重的健康狀態(tài)相關(guān)CAT評(píng)分10與健康狀態(tài)受損高度相關(guān)COPD的治療選擇：要點(diǎn)

戒煙至關(guān)重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長(zhǎng)

期戒斷率合適的藥物治療能減少COPD癥狀，降低急性加重

的頻率和嚴(yán)重度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量迄今尚無(wú)藥物治療能緩解COPD患者肺功能長(zhǎng)期下

降的趨勢(shì)每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán)

重度、急性加重危險(xiǎn)、藥物的可獲得性以及患者的

治療反應(yīng)綜合考慮流感和肺炎疫苗應(yīng)給予每一位患者，尤其是老年患

者和疾病嚴(yán)重或合并心臟疾患的患者所有患者應(yīng)給予康復(fù)治療COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來(lái)健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重需要臨床醫(yī)生注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長(zhǎng)期治療效應(yīng)COPD穩(wěn)定期：藥物治療B組-低危，癥狀較多

GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC

2或CAT10B組患者癥狀多，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)較低長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑推薦：首選：LAMA或LABA（根據(jù)患者癥狀的緩解情況選擇）次選：LAMA+LABA(對(duì)于癥狀較重者)COPD穩(wěn)定期：藥物治療C組-高危，癥狀較少

GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10

C組患者癥狀少，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)高

推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風(fēng)險(xiǎn))COPD藥物：當(dāng)下的觀點(diǎn)無(wú)論抗膽堿能藥物或者2受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)效制劑優(yōu)于短效制劑（證據(jù)水平A）如果單一制劑未能改善癥狀，可以考慮短效或長(zhǎng)效的抗膽堿能藥物和2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）基于療效和副作用，吸入性支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑（證據(jù)水平A）基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無(wú)法支付其他長(zhǎng)期治療用支氣管擴(kuò)張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴(kuò)張劑COPD藥物：當(dāng)下的觀點(diǎn)尚無(wú)證據(jù)推薦在COPD患者中應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的短期治療性試驗(yàn)以識(shí)別患者是否對(duì)吸入性糖皮質(zhì)性激素或其它藥物產(chǎn)生反應(yīng)在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，推薦長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）不推薦口服糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期用于COPD患者（證據(jù)水平A）不推薦長(zhǎng)期單一使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）磷酸二酯酶抑制劑對(duì)伴支氣管炎的重度、極重度COPD患者，急性發(fā)作常發(fā)而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，能減少急性加重（證據(jù)水平A）糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶抑制劑COPD急性加重（AECOPD)

AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)致用藥方案的改變定義降低患者的生活質(zhì)量癥狀和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住院的患者加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要性AECOPD：治療目標(biāo)和藥物盡量減小本次急性加重的危害，預(yù)防下次急性加重的發(fā)生治療目標(biāo)短效支氣管擴(kuò)張劑（SAMA或SABA）急性加重時(shí)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí)全身糖皮質(zhì)激素

抗生素主要藥物選擇AECOPD常常是可以預(yù)防的！戒煙、流感和肺炎疫苗、現(xiàn)有治療（包括吸入器的正確使用）知識(shí)掌握長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（加或不加吸入性糖皮質(zhì)激素）或可能是磷酸二酯酶抑制劑，都是減少急性加重和住院次數(shù)的治療方案COPD和合并癥：新的關(guān)注點(diǎn)主要信息點(diǎn)COPD常常與其他疾病共存（合并癥），對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響

一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的治療也可假設(shè)患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見(jiàn)和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預(yù)后不佳相關(guān)肺癌在COPD患者中很多見(jiàn)，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見(jiàn)病因小結(jié)（1）更新的GOLD指南以患者為焦點(diǎn)，舍棄了僅依賴FEV1測(cè)定的氣道受限分級(jí)，強(qiáng)調(diào)急性加重風(fēng)險(xiǎn)和COPD癥狀的評(píng)估，對(duì)COPD患者的需要結(jié)合肺功能檢測(cè)結(jié)果、癥狀嚴(yán)重度和急性加重病史進(jìn)行全面評(píng)估A組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險(xiǎn)低B組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險(xiǎn)低C組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險(xiǎn)高D組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險(xiǎn)高小結(jié)（2）更新的GOLD指南推薦：LAMA應(yīng)用于每位需要維持治療的COPD患者（B組-D組的首選，A組的次選）LABA單一治療僅作為B組的維持治療LABA+ICS僅作為C組和D組的維持治療患者首選次選A組SAMA或SABA（必要時(shí)）LAMA或LABA或SAMA+SABAB組LAMA或LABALAMA+LABAC組LAMA或ICS/LABALAMA+LABAD組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑小結(jié)