強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

優(yōu)選素材優(yōu)選素材..中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要X骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)峻者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國報(bào)0.05％～0.2％，我國患病率初步調(diào)查為0.3％2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)13～3120-30歲.408歲以前發(fā)病者少見。AS.遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證明，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27嚴(yán)密HLA-B27陽性率因種4％12％～7ASHLA-B2790％左右。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典節(jié)炎(RA)難以區(qū)分。肌腱端病為本病的特征之一。臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲。患者漸漸消滅腰背部或骶髂部苦痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部晨僵明顯，但活動后減輕。局部患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，間或向周邊放射。咳嗽、打展由腰椎向胸、頸部脊椎開展，則消滅相應(yīng)部位苦痛、活動受限或脊24％～75AS患者在病初或病程中消滅髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部苦痛、活動受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部病癥起于發(fā)5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至.可致視力障礙。本病的全身表現(xiàn)稍微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲乏、消瘦、貧血或其位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消逝。極少數(shù)患者消滅肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形3.5％～10ASIgA腎病和淀粉樣變性。診斷要點(diǎn)臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的病癥、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨2023AS評估工作組(ASAS)5項(xiàng)中至4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎鄄“Y活動后好轉(zhuǎn)；(起床后好轉(zhuǎn))54項(xiàng)，AS79.672.4％。體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨進(jìn)展?fàn)顩r：①枕擘試驗(yàn)：安康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cr試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰()測量脊柱最大前屈度.正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，Patrick試驗(yàn)(4〞字試驗(yàn))：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4〞字試驗(yàn)。影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IVX線骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)峻的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱〞。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)CT或磁共振成像(MRI)CT的輻射較一般X線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)檢查。試驗(yàn)室檢查：活動期患者可見紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反響蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度上升。類風(fēng)濕因子(RF)RFASASHLA-B27陽性率達(dá)90％左右，但無診斷特異性，由于安康人也有陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不AS可能。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)1984AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些臨時(shí)不符合上(SpA)Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病爭論組(ESSG)2023ASASSpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。1984AS3個(gè)月，苦痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③Ⅱ～ⅣⅢ～Ⅳ①～③條1AS。ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項(xiàng)，即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸?。虎荜P(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替苦痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進(jìn)展診斷和醫(yī)治，并隨訪觀看。2023ASASSpA<45歲和腰背痛≥3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)；①影像學(xué)提示骶1個(gè)下述的A72個(gè)下SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)轉(zhuǎn)變(1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))SpA特征包含：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑?。虎呖肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反響良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽性；⑩CRP上升。鑒別診斷椎間盤突出：是引起腰背痛的常見緣由之一。該病限于脊柱，無活動后加重，休息緩解；站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)-2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。全部試驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)分可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可證明。布滿性特發(fā)性骨肥厚(DISH)50歲以上男性，XAS相像。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，ESR正常及HLA-B27陰性。髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有屢次懷孕、分.勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊急外無其他特別。診斷主X線片.2/3部位X骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。其他：ASSpA的原型，在診斷時(shí)必需與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時(shí)，需進(jìn)一步依據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。醫(yī)治目標(biāo)、方案及原則AS患者醫(yī)治目標(biāo)X地減輕病癥，如背痛、晨僵和勞累。②恢復(fù)功能：X地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動力量和動作力量。③預(yù)防關(guān)節(jié)損傷：要預(yù)防累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量：包含社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。⑤預(yù)防脊柱疾病的并發(fā)癥：預(yù)防脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。醫(yī)治方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能準(zhǔn)時(shí)診斷及合理醫(yī)治，可以到達(dá)操縱病癥并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合醫(yī)治，緩解苦痛和僵硬，操縱或減輕炎癥，保持良好的姿勢，預(yù)防脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以到達(dá)改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物醫(yī)治①對患者及其家屬進(jìn)展疾病學(xué)問的教育是整個(gè)醫(yī)治方案中不行缺挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，預(yù)防促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦消滅之一。藥物醫(yī)治NSAIDs：可快速改善患者腰背部苦痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和苦痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的病癥醫(yī)治都是首選AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反響中較多血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞削減、水腫及過敏反NSAIDs使用≥2NSAIDs.NSAIDs，不僅為了到達(dá)改善病癥NSAIDs212-4周療效不明顯，NSAIDs。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反響并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整。(TNF)-a拮抗劑包含：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。其醫(yī)治AS已經(jīng)過多項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑比照試驗(yàn)評估，總有效率達(dá)50％～75％。應(yīng)用方法參照“RA診斷及醫(yī)治指南〞，但英夫利西單RA用量大。TNF-a6～121TNF-a拮1種制劑有較好的療效。AS中軸關(guān)節(jié)X2年療效。使用TNF-aTNF-a拮抗劑儀As患者，有爭論提示對于臨床ASSpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，以下狀況下也可選用：已應(yīng)用NSAIDs醫(yī)治，但仍有中重度的活NSAIDs1種其他病情操縱藥仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反響為輸液反響或注射點(diǎn)反響，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反響有感染時(shí)機(jī)增加，包含常見的呼吸道感染和時(shí)機(jī)感染(如結(jié)核)，但與撫慰劑比照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)治前篩查結(jié)核可明顯削減TNF-a拮抗劑醫(yī)治相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報(bào)道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。柳氮磺吡啶：可改善ASIgAAS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的醫(yī)治作用及改善疾2.0g.分2～3次口服。3.0g/d，療效雖可增加，但不良反響也明顯增多。本品起效4～60.25g，30.25g1.0g2次，也可依l～3年。為了彌1種起效快NSAIDs與其并用。本品的不良反響包含消化系統(tǒng)病癥、皮疹、血細(xì)胞削減、頭痛、頭暈以及男性X削減及形態(tài)特別(停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。糖皮質(zhì)激素：一般不主見口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素醫(yī)治ASAS或免疫抑制劑醫(yī)治。對全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)3～4周，2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進(jìn)展醫(yī)治。AS患者應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)ESRCRP50mg/10～14d50mg150～200mg/300mg/d維持。睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥上述醫(yī)治缺少療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風(fēng)濕植物藥(RA診斷及醫(yī)治指南)等，但它們對中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步爭論。外科醫(yī)治：髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到操縱，局部患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?010年以上。病程和預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)連續(xù)進(jìn)展，有的長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)力量局部患者會開展成嚴(yán)峻的骨骼活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥。疾病活動度通常存在個(gè)體差異。病癥通常連續(xù)幾十年。少數(shù)可(bum-out)10ASAS活有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒有顯著增加。爭論證明有AS的預(yù)