從規(guī)范指南到病區(qū)醫(yī)院感染管理課件

醫(yī)院感染管理規(guī)范指南《醫(yī)院感染診斷標準》（2001年）《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（2003年）《醫(yī)療廢物分類目錄》（2003年）《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》（2003年）《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年）《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年）《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005年）《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》（2005年）《血液透析器復用操作規(guī)范》（2005年）醫(yī)院感染管理規(guī)范指南醫(yī)院感染管理規(guī)范指南最新醫(yī)院感染管理規(guī)范指南

2016-12-27發(fā)布，2017-06-01實施中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》WS/T510-2016《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》WS/T511-2016《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》WS/T512-2016

《醫(yī)院感染預防與控制指南》《醫(yī)院感染控制評價標準》《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》學習重點一、病區(qū)醫(yī)院感染的風險評估與管理二、病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范一、病區(qū)醫(yī)院感染的風險評估與管理一）評估醫(yī)院感染的五種方法二）醫(yī)療組醫(yī)院感染管理的內(nèi)容三）如何提高對醫(yī)療風險的嗅覺一）評估醫(yī)院感染的五種方法一）評估醫(yī)院感染的五種方法一）評估醫(yī)院感染的五種方法一）評估醫(yī)院感染的五種方法二）醫(yī)療組醫(yī)院感染管理的內(nèi)容醫(yī)院感染病例的診斷與治療多重耐藥菌的管理消毒隔離措施的落實無菌操作技術(shù)的實施職業(yè)防護標準預防傳染病診治與特殊疾病識別醫(yī)療廢物的分類管理醫(yī)院感染的風險識別醫(yī)療組醫(yī)院感染管理的內(nèi)容三）如何提高對醫(yī)療風險的嗅覺二、病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范一）病區(qū)醫(yī)院感染管理基本要求二）病區(qū)布局與設施三）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告四）醫(yī)院感染預防與控制五）病區(qū)的職業(yè)防護中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T510—2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》2016-12-27發(fā)布2017-06-01實施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布一）病區(qū)醫(yī)院感染管理要求成立院感管理小組制定制度職責確定人員構(gòu)成落實教育培訓病區(qū)醫(yī)院感染管理基本要求3.《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》的術(shù)語及定義：3.1病區(qū)wardarea：由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室（房)組成的住院

臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室

（房）、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務人員值班室、治療室、污物間等。3.2病室（房）inpatientroom：病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學觀察、診療睡

眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、

氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶

等。3.3床單元beduntt：病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務設

施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。一）病區(qū)醫(yī)院感染管理要求一）病區(qū)醫(yī)院感染管理要求4.1.3.1醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)

合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理

制度，并組織實施。4.1.3.2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主

要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的

醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。4.1.3.3配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報

告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落

實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記

錄。一）病區(qū)醫(yī)院感染管理要求4.1.3.4結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥

物管理的相關規(guī)定。4.1.3.5負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。4.1.3.6接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落

實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。4.2工作人員4.2.1應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。4.2.2應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應

遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要求；消毒

滅菌工作應遵循WS/T367的要求。二）病區(qū)布局與設施診療區(qū)污物處理區(qū)生活區(qū)總體要求治療室清潔區(qū)換藥室處置室辦公室值班室?guī)旆扛率也?/p>

室盥洗室開水房污物間半污染區(qū)污染區(qū)清潔污染分區(qū)功能布局合理低度風險區(qū)域中度風險區(qū)域高度風險區(qū)域二）病區(qū)布局與設施5.1病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應布局合理，

潔污分區(qū)明確。5.2收治傳染病患者的醫(yī)院應具備隔離條件，獨立設區(qū)，病房內(nèi)通

風良好。5.3設施、設備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設有適于隔離的房間

和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設施。5.4治療室等診療區(qū)域內(nèi)應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；

應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間

應配置空氣凈化裝置。5.5新建、改建病房（室）宜設置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距

應大于0.8m,床單元之間可設置隔簾，病室床位數(shù)單排不應超過3床；雙排不應超過6床。三）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告6.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測6.1.1病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感

染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)

測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應

遵循WS/T312的要求。6.1.2病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的

感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。三）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告6.1.3病區(qū)醫(yī)務人員應根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風

險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告醫(yī)院感染管理部

門，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。6.1.4如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因

不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院

或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。三）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告6.2消毒相關監(jiān)測6.2.1應根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應監(jiān)測。

使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，

并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。6.2.2采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T367的

要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。6.2.3懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污

染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行

監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。標準預防措施清潔與消毒隔離特殊（部位）感染抗菌藥物使用管理消毒與無菌物品的管理一次性醫(yī)療器械的管理手衛(wèi)生醫(yī)院感染預防與控制四）醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)療廢物與污水的管理職業(yè)防護四）醫(yī)院感染預防與控制7.1標準預防措施7.1.1進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時

應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手

消毒。四）醫(yī)院感染預防與控制7.1.2在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，

應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體

液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或

者圍裙7.1.3在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經(jīng)椎管穿

刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。脫手套手衛(wèi)生摘防護鏡脫防護衣手衛(wèi)生摘口帽手衛(wèi)生手衛(wèi)生戴扣帽穿防護衣摘防護目鏡戴手套穿戴防護用品基本順序脫卸防護用品時確保身體不被污染四）醫(yī)院感染預防與控制7.1.4使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔

助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器

應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，

應放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。7.1.5接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。7.1.6應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務

人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關感染控制措施。四）醫(yī)院感染預防與控制7.2手衛(wèi)生7.2.1應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設

施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患

者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流

程圖或洗手圖示等。7.2.2清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。7.2.3應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問

題，及時改進。四）醫(yī)院感染預防與控制內(nèi)外夾弓大立腕七步洗手法謹記：洗手的五個重要時段四）醫(yī)院感染預防與控制7.3清潔與消毒7.3.1應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。7.3.2應按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)

規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、黏膜、

組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。四）醫(yī)院感染預防與控制7.3.3診療用品的清潔與消毒7.3.3.1重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚

的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶

等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。7.3.3.2濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，

應遵循有關標準的規(guī)定。7.3.3.3治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放

置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與

消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。四）醫(yī)院感染預防與控制7.3.4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒7.3.4.1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應

保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應

對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終末消毒。7.3.4.2有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。7.3.4.3對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應

的消毒、隔離和管理措施。7.3.5床單元的清潔與消毒7.3.5.1應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患

者出院時應進行終末消毒。四）醫(yī)院感染預防與控制7.3.5.2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；

患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。

更換后的用品應及時清洗與消毒。7.3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用

品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。7.3.5.4甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的

患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB19193相關要

求處理。7.3.5.5消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品

的使用說明。四）醫(yī)院感染預防與控制7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保

持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。7.3.6.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，

擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、

消毒，干燥保存。7.3.7應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空

氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368的相關要求。四）醫(yī)院感染預防與控制7.4隔離7.4.1隔離措施應遵循WS/T311的要求。7.4.2應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔

離措施，標識正確、醒目。7.4.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確

診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。7.4.4隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、

死亡后應進行終末消毒。7.4.5接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防

護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。四）醫(yī)院感染預防與控制7.5呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感

染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等預防與控制應遵循有關標

準的規(guī)定。7.6抗菌藥物的使用管理7.6.1應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。7.6.2應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)

果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。7.6.3應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。7.6.4使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作

組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應處方權(quán)的醫(yī)師開具處

方。四）醫(yī)院感染預防與控制7.6.5手術(shù)預防使用抗菌藥物時間應控制在術(shù)前30min～2h(剖宮產(chǎn)手

術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。7.7消毒物品與無菌物品的管理7.7.1應根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。7.7.2抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。7.7.3無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h；

干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。四）醫(yī)院感染預防與控制7.7.4碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消

毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的

使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度

等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。

連續(xù)使用最長不應超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒

劑，配制后使用時間不應超過24h。7.7.5盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水

平。四）醫(yī)院感染預防與控制7.8一次性醫(yī)療器械的管理7.8.1一次性醫(yī)療器械應一次性使用。7.8.2一次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。7.8.3使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。7.8.4使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使

用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用

過的物品應封存?zhèn)洳椤?.8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中要求管理。7.9醫(yī)療廢物及污水的管理四）醫(yī)院感染預防與控制7.9.1應做好醫(yī)療廢物的分類。7.9.2醫(yī)療廢物的管理應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。

正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器

盒內(nèi)。醫(yī)療廢物分類目錄醫(yī)療廢物定義醫(yī)療廢物分類目錄損傷性廢物醫(yī)療廢物生活垃圾病理性廢物藥物性廢物化學性廢物感染性廢物1-《醫(yī)療廢物管理條例》（國務院令380號）2-《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部令36號）3-《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（衛(wèi)生部環(huán)?？偩值?1號令）國家醫(yī)療廢物管理的主要法律法規(guī)與規(guī)章4-衛(wèi)生部、國家環(huán)保總局文件關于印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2003］287號）（修改的《醫(yī)療廢物分類標準》）5-衛(wèi)生部辦公廳、國家環(huán)境保護總局辦公廳關于明確醫(yī)療廢物分類有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2005］292號）6-衛(wèi)生部關于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復（衛(wèi)政法發(fā)［2005］123號）7-醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標志標準（HJ421-2008）四）醫(yī)院感染預防與控制7.9.3少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，

但應在標簽上注明。7.9.4醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識

明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或

容器容量的3/4。應使用有效的封口方式

封閉包裝物或者容器的封口。7.9.5隔離（疑似）傳染病患者或隔離的非傳

染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝

物包裝，并及時密封。7.9.6不應取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。四）醫(yī)院感染預防與控制7.9.7應有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生

前述情形時，應按照本單位的規(guī)定及時采取緊急處理措施。7.9.8具有污水消毒處理設施并達標排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、

體液、排泄物等，可直接排人污水處理系統(tǒng)；無污水消毒處理設

施或不能達標排放的，應按照國家規(guī)定