骨折講義演示文稿

骨折講義演示文稿第一頁，共三十三頁。骨折講義第二頁，共三十三頁。Pilon骨折的由來法國放射學(xué)家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠(yuǎn)端的形狀定義：一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折（約75%～85%)和嚴(yán)重軟組織挫傷。第三頁，共三十三頁。包涵的范圍Rockwood認(rèn)為，Pilon骨折應(yīng)包括:踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折內(nèi)踝骨折脛骨前緣骨折脛骨后面橫形骨折

第四頁，共三十三頁。顯著特征粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不肯定占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折發(fā)病情況第五頁，共三十三頁。損傷機制脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因

第六頁，共三十三頁。損傷機制兩種不同的損傷機制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同受傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)第七頁，共三十三頁。損傷機制引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。第八頁，共三十三頁。損傷機制低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好

返回第九頁，共三十三頁。損傷機制跖屈時為脛骨后方骨折塊較大中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折第十頁，共三十三頁。損傷機制背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折內(nèi)翻位時可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折第十一頁，共三十三頁。損傷機制當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定第十二頁，共三十三頁。Pilon骨折的分類Rüedi-Allgower分類(1969)：依據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度和移位程度,將Pilon骨折分為三型。AO/OTA分類方法(1996).：AO/OTA分類中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分為兩型4組12個亞組第十三頁，共三十三頁。Rüedi-Allgower分類方法Ⅰ型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位

Ⅱ型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，有踝關(guān)節(jié)脫位，無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷

Ⅲ型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)面為粉碎性、嵌插性骨折。

第十四頁，共三十三頁。Ovadia和Beals在此基礎(chǔ)上則增加兩種類型:Ⅳ型:關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損;Ⅴ型;關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎。第十五頁，共三十三頁。AO分類系統(tǒng)A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折第十六頁，共三十三頁。AO的Muller分類第十七頁，共三十三頁。AO/OTA分類方法a型b型c型a1a2a3b1b2b3c1c2c3第十八頁，共三十三頁。診斷要點外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用。X線片包括:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模特。CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為復(fù)雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢。

第十九頁，共三十三頁。治療目標(biāo)“3P''保護(preserve)骨和軟組織活力進行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定最終目標(biāo)為獲得關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力學(xué)軸線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、達到骨折愈合和重獲一個有功能、無疼痛、能負(fù)重、可運動的關(guān)節(jié)，同時避免感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥。第二十頁，共三十三頁。治療原則

修復(fù)關(guān)節(jié)面有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定早期關(guān)節(jié)活動恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防并發(fā)癥第二十一頁，共三十三頁。治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療第二十二頁，共三十三頁。保守治療

1．適應(yīng)證：(1)骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整，(2)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)正常的嚴(yán)重粉碎骨折，(3)全身情況不允許手術(shù)治療的患者。2．方法：(1)石膏固定，(2)跟骨牽引。第二十三頁，共三十三頁。手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架分步延期ORIF（兩步法）第二十四頁，共三十三頁。手術(shù)治療

適應(yīng)證：pilon骨折的手術(shù)指征包括：(1)開放性骨折；(2)骨折伴有血管損傷；(3)骨折移位>2mm，或關(guān)節(jié)面臺階>2mm；(4)不能接受的下肢力線改變。切開復(fù)位的禁忌證包括：(1)出現(xiàn)軟組織腫脹或張力性水皰，(2)有周圍血管疾病，(3)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)局部感染。第二十五頁，共三十三頁。Pilon骨折手術(shù)治療對脛骨骨折的固定方式手術(shù)時間的選擇：急診手術(shù)？延期手術(shù)？

第二十六頁，共三十三頁。一期手術(shù)重建四項傳統(tǒng)的原則恢復(fù)腓骨長度并做內(nèi)固定：其目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨（支撐關(guān)節(jié)面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折愈合）脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，早期功能鍛煉，晚負(fù)重。第二十七頁，共三十三頁。重建脛骨遠(yuǎn)端的四個步驟b.重建腓骨c.重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面d.自體松質(zhì)骨移植e.支持接骨板或支架固定第二十八頁，共三十三頁。第二十九頁，共三十三頁。根