心梗溶栓合理用藥

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南1心梗溶栓合理用藥STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptokinase，SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。2心梗溶栓合理用藥特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。3心梗溶栓合理用藥不同溶栓藥物的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率（%）TIMI3級(jí)血流（%）阿替普酶90分鐘內(nèi)不超過(guò)100mg是無(wú)輕度7954尿激酶原50mg（30分鐘）是無(wú)極少8560瑞替普酶10mU×2，每次＞2分鐘是無(wú)中度8360替奈普酶30～50mg是無(wú)極少8260尿激酶150萬(wàn)單位（30分鐘）否無(wú)明顯5328

4心梗溶栓合理用藥特異性纖溶酶原激活劑（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。rt-PA無(wú)抗原性，輕度消耗纖維蛋白原，但由于半衰期短（3～8分鐘），需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗(yàn)結(jié)果表明，在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA優(yōu)于鏈激酶。我國(guó)的TUCC臨床試驗(yàn)顯示國(guó)人應(yīng)用50mgrt-PA后90分鐘血管再通率達(dá)79.3%，TIMI3級(jí)血流者達(dá)48.2%，與國(guó)外應(yīng)用100mgrt-PA的再通率接近，且減少了出血并發(fā)癥。全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)35mg），總量不超過(guò)100mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。5心梗溶栓合理用藥（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無(wú)抗原性，具有較強(qiáng)的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，是我國(guó)具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9小時(shí)。國(guó)內(nèi)Pro-UK多中心研究顯示，Pro-UK開通率高達(dá)85%，同時(shí)在病死率、顱內(nèi)出血率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于UK。SESAM研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK與rt-PA再通率相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將：20mg溶于10ml生理鹽水后，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。6心梗溶栓合理用藥（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA為第三代溶栓藥物，對(duì)纖維蛋白的親和力較rt-PA弱，游離的r-PA較rt-PA更能快的進(jìn)入血凝塊內(nèi)部激活纖維蛋白酶原，中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15～18分鐘。多項(xiàng)研究顯示r-PA溶栓效果與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘后重復(fù)上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。7心梗溶栓合理用藥（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA是組織型纖溶酶原激活物（t-PA）的多點(diǎn)變異產(chǎn)物，半衰期延長(zhǎng)，纖溶蛋白特異性增加，極少消耗纖維蛋白原，對(duì)形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。TNK-tPA半衰期較長(zhǎng)（18～20分鐘），可單次注射。TIMI10B試驗(yàn)表明TNK-tPA40mg的療效和安全性與rt-PA相似，對(duì)于早期患者，TNK-tPA30天死亡率較rt-PA降低。我國(guó)既往研究顯示，對(duì)于STEMI發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者，TNK-tPA溶栓治療90分鐘TIMI3級(jí)血流率、30天病死率、中重度出血發(fā)生率與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。8心梗溶栓合理用藥非特異性纖溶酶原激活劑UK對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。UK屬于非特異性纖溶酶原激活劑，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑，因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無(wú)上述藥品時(shí)選擇UK。應(yīng)注意的是，因?yàn)閁K價(jià)格便宜，溶栓再通率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，長(zhǎng)期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益差，所以在基層醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬(wàn)U/kg30分鐘內(nèi)靜脈滴入。9心梗溶栓合理用藥肝素的應(yīng)用目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000～30000Da，平均15000Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000～5000Da。低分子肝素同樣通過(guò)激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。10心梗溶栓合理用藥由于STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓長(zhǎng)度增加，其對(duì)溶栓再通與介入開通均造成不利影響，因此，STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r(shí)間，因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI首次應(yīng)用普通肝素時(shí)極少發(fā)生出血（因此時(shí)多為高凝血栓傾向），故此時(shí)不應(yīng)過(guò)分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。11心梗溶栓合理用藥確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射